Лечение апластической анемии у детей в израиле

Как лечат апластическую анемию – методы

В Израиле маленьких пациентов с данным заболеванием госпитализируют в специальные отделения, в которых обеспечены асептические условия во избежание инфекционных осложнений. Выбор терапевтической тактики зависит от общего состояния и возраста ребенка, а также степени тяжести болезни. В целом, лечение апластической анемии у детей — процесс крайне сложный. Чтобы добиться высокой эффективности лечения, израильские врачи используют такие методы как:

Иммуносупрессивная терапия

Иммуносупрессивное лечение необходимо для подавления негативных аутоиммунных реакций, ставших катализатором болезни. Метод показан при умеренной цитопении, а также в случае невозможности проведения трансплантации костного мозга из-за противопоказаний или отсутствия подходящего донора. Иммуносупрессивная терапия включает применение селективного иммунодепрессанта циклоспорина А и антитимоцитарного иммуноглобулина, которые способны эффективно блокировать аутоиммунный процесс и улучшить функцию кроветворной системы.

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение включает использование иммунодепрессантов, глюкокортикоидов, анаболических препаратов. Если организм не реагирует на иммуносупрессивную терапию, врачи назначают агонисты рецептора TpoR. Медикаментозное лечение апластической анемии обычно применяется в комплексе с другими методами.

Заместительная трансфузионная терапия

Для восполнения дефицита кровяных телец проводят процедуру гемотрансфузии, при которой детям вводят препараты крови с высокой концентрацией тромбоцитов и эритроцитов. Иногда детям требуется дискретное очищение плазмы с целью уменьшения уровня липидов, белков, токсинов, антител, иммунных комплексов. Трансфузионная терапия не воздействует на звено патогенеза.

Колониестимулирующая терапия

Данный метод используется с целью уменьшения вероятности развития инфекционных осложнений и рецидива, а также для искусственной стимуляции процесса кроветворения при апластической анемии. Колониестимулирующая терапия в Израиле представляет собой введение специальных веществ, которые способствуют активной выработке и регуляции кровяных клеток.

Спленэктомия

При апластической анемии иногда показано тотальное удаление селезенки — спленэктомия. При этом израильские хирурги применяют малоинвазивный лапароскопический метод лечения, чтобы минимизировать риск постоперационных осложнений у детей.

Трансплантация костного мозга

Пересадка костного мозга показана при тяжелой форме апластической анемии, неэффективности других методов и угрозе жизни ребенка. Процедура подразумевает трансплантацию донорских гемопоэтических стволовых клеток. Донор должен соответствовать фактору иммунологической совместимости с реципиентом. Если трансплантация костного мозга невозможна из-за отсутствия подходящего донора, израильские медики пересаживают стволовые клетки из периферической крови. Перед процедурой аномальные клетки уничтожают путем кондиционирования с применением цитостатиков. После адаптации к донорским клеткам у маленьких пациентов восстанавливается нормальный процесс кроветворения.

Симптомы апластической анемии

Классические симптомы апластической анемии вписываются в следующие синдромы:

• анемический;
• геморрагический;
• токсико-инфекционный.

Анемический синдром проявляется:

• смешанной одышкой, возникающей при умеренной и незначительной физической нагрузке;
• повышенной утомляемостью;
• потемнением и мушками перед глазами;
• головокружением;
• тошнотой;
• тахикардией и аритмиями;
• появлением систолических анемических сердечных шумов и др.

Геморрагический синдром проявляется:

• медленной остановкой кровотечений;
• частыми носовыми кровотечениями;
• обильными месячными;
• кожными кровоподтеками;
• тромбоцитопенической пурпурой;
• кровоточивостью десен;
• легко образующимися синяками и др.

Токсико-инфекционный синдром проявляется:

• слабым иммунным статусом организма;
• тяжелым течением легких вирусных заболеваний;
• медленным заживлением ран;
• нагноением царапин и др.

Анемия Фанкони

До 80% больных рождаются со следующими телесными аномалиями:

• Со стороны мышечно-костной системы — добавочные, отсутствующие или сращенные пальцы, недоразвитие или отсутствие лопаток, незаращение твердого неба (волчья пасть, заячья губа), отсутствие ушных раковин, деформация хрящей носа, добавочные позвонки, сколиоз и др.
• Со стороны нервной системы — микроэнцефалия или анэнцефалия, макроцефалия, спинномозговые грыжи, слепота, глухота, миастения, парапарезы и тетрапарезы, умственная отсталость.
• Со стороны мочеполовой системы — недоразвитие или отсутствие почек, добавочные почки, почечный поликистоз, S-образная почка, подковообразная почка (сращение одного из полюсов) эктопия мочеточников, экстрофия (выворот) мочевого пузыря, агенезия (отсутствие развития) матки, двурогая матка, полное заращение девственной плевы, анорхия (отсутствие яичек), агенезия уретры и пениса и др.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы — незаращение овального отверстия и межпредсердной перегородки, открытый баталов проток, стенозы аорты на различных уровнях, инверсия магистральных сосудов сердца и др.
• Со стороны пищеварительной системы — стенозы и аневризмы кишечника, дивертикулез, атрезия кишечника (слепо заканчивающийся кишечник), бронхопищеводные свищи на различных уровнях.

кожа

Течение болезни

Заболевание может развиваться очень медленно, а может возникать очень внезапно. Обычно апластическая анемия развивается незаметно и подозревается при возникновении комплекса различных симптомов. В некоторых случаях, например, при лечении рака, апластическая анемия довольно распространена и считается осложнением, в других случаях диагноз может быть отложен. 

У пациента отсутствуют все клетки крови, что вызывает множество сопутствующих симптомов. 

• Недостаток эритроцитов характеризуется одышкой, слабостью, утомляемостью, бледностью, головной болью, шумом в ушах. 
• Недостаток тромбоцитов приводит к длительному кровотечению во время травмы или менструации, появлению синяков даже от малейших травм, покраснению глаз, спонтанному кровотечению из носа и десен. 
• Отсутствие лейкоцитов характерно для частых инфекций, более трудно заживающих ран, лихорадки, иногда с ознобом.

Шум в ушах

Апластическая анемия: прогноз

Прогноз для жизни, трудоспособности и состояния здоровья пациентов с признаками апластической анемии напрямую зависит от степени тяжести заболевания и глубины снижения уровня жизненно важных клеток кроветворения.

• К сожалению, по сей день, мировая статистика показывает неутешительные данные в отношении показателя смертности от апластической анемии, независимо от того, насколько прогрессивно развивается фармацевтическая отрасль в отношении лечения болезней крови. Высокая смертность наблюдается среди пациентов с тяжелой формой панцитопении и в большей степени причиной смерти является генерализованная форма сепсиса, как конечная стадия лейкоцитопении.
• Значительно улучшились прогнозы после начала применения радикальных методов лечения (трансплантация стволовых клеток костного мозга, использование иммунодепрессантов). В 50-90% случаев применение этих способов лечения можно добиться полного выздоровления пациента.

Применение Антитимоцитарного и Антилимфоцитарного иммуноглобулинов в сочетании с терапией Циклоспорином позволяют лишь в 60-70% случаев добиться ремиссии заболевания.

Классификация

Кроме различных этиологических вариантов апластической анемии (лекарственного, постгепатитного, идиопатического), различают острую (до 1 мес. течения), подострую (от 1 до 6 мес.) и хроническую (более 6 мес.) форму заболевания. На основании выраженности тромбо- и гранулоцитопении апластическая анемия подразделяется на 3 степени тяжести:

• очень тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,2х109/л)
• тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,5х109/л), по данным трепанобиопсии – низкая клеточность костного мозга (менее 30% от нормы)
• умеренную (тромбоцитов более 20,0х109/л; гранулоцитов более 0,5х109/л)

Апластическую анемию, протекающую с избирательным угнетением эритропоэза, называют парциальной красноклеточной аплазией.

Гипопластическая анемия у детей

Приобретенные формы Г. а. у детей протекают так же, как у взрослых. Наряду с ними в детском возрасте встречаются и некоторые врожденные (конституциональные) формы болезни.

Анемия Фанкони (син.: синдром Фанкони, врожденная панцитопения). Описана в 1927 г. под названием «семейная детская пернициозоподобная анемия». С тех пор опубликовано ок. 200 наблюдений. Анемия, как правило, выявляется в первые годы жизни, изредка позже. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Характерно сочетание панцитопении и гипоплазии костного мозга с другими врожденными дефектами — коричневой пигментацией кожи в связи с отложением меланина, атрофией почек и селезенки, отсутствием или недоразвитием I пястной или лучевой костей, Задержкой умственного, физ. и полового развития, микроцефалией, микроофтальмией. При культивировании лимфоцитов и фибробластов кожи больных выявляются многочисленные хромосомные аберрации. У родственников больных часто отмечают лейкозы.

Лечение — назначают систематические переливания крови (эритроцитарной массы). Прогноз неблагоприятный.

Семейная гипопластическая анемия Эстрена — Дамешека впервые была описана в 1947 г. Ей свойственны те же изменения со стороны кроветворения, которые наблюдаются при анемии Фанкони, но аномалий развития скелета и внутренних органов не наблюдается.

Врожденная парциальная гипопластическая анемия Джозефса — Даймонда — Блекфена описана в 1936 г. Джозефсом (W. Н. Josephs) и в 1938 г. Даймондом и Блекфеном (L. К. Diamond, К. D. Blackfan). Генетический дефект, лежащий в основе болезни, не выяснен. Развитие болезни у нескольких детей, родившихся от разных матерей, но от одного отца, свидетельствует о доминантном характере наследования. Развернутая картина болезни обычно обнаруживается уже на 1-м году жизни: анемия различной степени сочетается с глубокой эритро- и нормобластопенией на фоне уменьшения количества миелокариоцитов (на начальных этапах развития болезни количество миелокариоцитов костного мозга может быть не изменено). У части больных выявляют другие врожденные дефекты (задержка полового и физ. развития), но аномалии развития почек не встречаются. Вследствие многократных гемотрансфузий нередко развивается гемосидероз с портальным циррозом печени (см. Циррозы печени).

Лечение — систематические переливания крови (эритроцитарной массы) в сочетании с кортикостероидными гормонами и витамином B₁₂. При помощи систематических гемотрансфузий удавалось довести больных детей до 8—15 лет, после чего наступало спонтанное улучшение.

См. также Анемия.

Библиография: Идельсон Л. И., Дидковский Н. А. и Ермильченко Г. В. Гемолитические анемии, М., 1975, библиогр.; Кассирский И. А. и Алексеев Г.А. Клиническая гематология, М., 1970; Мухамедзянова Г. С. Гипопластические анемии у детей, М., 1970, библиогр.; Томас Е. Д. и др. Проблемы трансплантации костного мозга, в кн.: Новое в гематол., под ред. А. И. Воробьева и Ю. И. Лорие, с. 242, М., 1974, библиогр.; Файнштейн Ф. Э. Апластические и гипопластические анемии, М., 1965, библиогр.; Bloom G. E. а. о. Chromosome abnormalities in constitutional aplastic anemia, New Engl. J. Med., v. 274, p. 8, 1966; Diamond L. K. a. BlackfanK.D. Hypoplastic anemia, Amer. J. Dis. Child., v. 56, p. 464, 1938; Ehrliсh P. tJber einen Fall von Anamie, mit Bemerkungen tiber regenerative Veranderungen des Knochenmarks, Charite-Ann., 1886, t. 13, p. 300, 1888; Fanconi G. Familiare infantile perniziosaartige Anamie (pernizioses Blutbild und Konstitution, Jb. Kinderheilk., Bd 117, S. 257, 1927; Josephs H. W. Anaemia of infancy and early childhood, Medicine (Baltimore), V. 15, p. 307, 1936; McCredie K. B. Oxymetholone in refractory anaemia, Brit. J. Haemat., v. 17, p. 265, 1969; Wintrobe М. М. а. о. Clinical hematology, Philadelphia, 1974, bibliogr.

Ю. И. Лорие, Ф. Э. Файнштейн.

Профилактика

Клинические рекомендации врачей предусматривают два варианта профилактики: первичный и вторичный.

Первичная рассчитана на относительно здорового человека. Чтобы предупредить развитие анемии, необходимо правильно питаться и заниматься посильными видами спорта. Не следует забывать о регулярных процедурах по укреплению иммунитета. Также необходимо периодически проходить профилактические осмотры у терапевта, а при выявлении недугов сразу приступать к лечению.

Вторичная профилактика проводится для замедления прогрессирования уже подтвержденной болезни. С этой целью необходимо принимать назначенные медикаменты, тщательно следить за здоровьем, а при появлении новых симптомов сразу обращаться за медицинской помощью.

Причины и факторы риска

Приблизительно у половины пациентов установить причину не удается. В этом случае говорят об идиопатической (криптогенной) апластической анемии. На настоящий момент известны следующие факторы, провоцирующие развитие заболевания:

• воздействие ионизирующего излучения;
• иммунные заболевания (симптомокомплекс «трансплантат против хозяина», эозинофильный фасциит, тимома и карцинома тимуса);
• накопление в тканях солей тяжелых металлов (ртути, серебра, меди, цинка, висмута, свинца);
• длительный производственный контакт с ароматическими углеводородами (например, бензолом), лакокрасочными составами, пестицидами, хлорорганическими соединениями;
• перенесенные ранее инфекционно-воспалительные заболевания (грипп, гепатит, цитомегаловирусная инфекция, СПИД, сепсис, туберкулез, бруцеллез, лейшманиоз и др.);
• терапия некоторыми лекарственными препаратами (Пирамидоном и производными пиразолонового ряда, Левомицетином, сульфаниламидами, цитостатиками, иммунодепрессантами, препаратами золота, антитиреоидными средствами, Анальгином, Индометацином, противосудорожными препаратами).

На возможное наличие предрасполагающего генетического дефекта, приводящего к развитию апластической анемии, указывает факт повышенной встречаемости у больных антигена HLA-DR2, при этом частота обнаружения антигена DR у родителей больных выше ожидаемой. У детей с тяжелой апластической анемией выявлено весьма существенное увеличение частоты антигена HLA-DPw3.

Под воздействием перечисленных факторов в организме запускается каскад патологических реакций:

• угнетение иммунитета;
• нарушение метаболизма и запуск программируемой гибели стволовых клеток крови;
• поражение стволовой гемопоэтической клетки, источника образования всех видов клеток крови;
• повреждение микроокружения стволовой гемопоэтической клетки, приводящее к усугублению нарушения ее функций;
• укорочение жизни эритроцитов.

Классификация апластической анемии

Среди апластических анемий выделяют конституциональную и приобретенные. Наряду с типичной формой встречаются варианты заболевания, протекающие в виде парциальной красноклеточной аплазии или сопровождающиеся периодическим развитием внутрисосудистого гемолиза по типу пароксизмальной ночной гемоглобинурии (в начале становления болезни или на отдельных этапах процесса).

У детей выделяют следующие формы апластических анемий:

• приобретенные;
• семейные;
• врожденные.

Примерная формулировка диагноза:

• Апластическая анемия с панцитопенией (эритро-, тромбо-, с нейтропенией и относительным лимфоцитозом), миелокариоцитопенией, геморрагиями (синяки на коже, десневые и носовые кровотечения).
• Апластическая анемия с панцитопенией, миелокариоцитопенией и геморрагическим синдромом, протекающая периодически с виутрисосудистым гемолизом (по типу пароксизмальной ночной гемоглобинурии).
• Парциальная красноклеточная аплазия с выраженной анемией и уменьшением эритропоэза в костном мозге.

По степени тяжести процесса апластическая анемия бывает:

• нетяжелая (гранулоцитов – 2,0 х 109/л, тромбоцитов – менее 50 х 109/л, умеренное снижение клеточности костного мозга);
• тяжелая (гранулоцитов – менее 0,5 х 109/л, тромбоцитов – менее 20 х 109/л, ретикулоцитов – менее 1%, частичная аплазия красного костного мозга);
• очень тяжелая (гранулоцитов – менее 0,2 х 109/л, тромбоцитов – менее 20 х 109/л, полное жировое перерождение красного костного мозга).

Противопоказания при анемии

Единственное противопоказание при лечении малокровия – индивидуальная непереносимость определенных медикаментов. В таком случае врач подберет альтернативные лекарства, которые позволят получить положительный результат.

Беременным женщинам и младенцам подбирают безопасные препараты, не вызывающие побочных явлений.

При своевременном обращении к врачу, благодаря медикаментозному лечению, коррекции рациона и изменению образа жизни, удается без труда устранить проблему и восстановить правильное функционирование организма. Поэтому не теряйте время, не занимайтесь самолечением, при ухудшении самочувствия, обращайтесь к врачу.

Ресурсы

Диагностика Апластической анемии:

Анемия выражена очень сильно, иногда гемоглобин снижается до 20-30 г/л. Анемия чаще нормохромная, макроцитарная. Содержание ретикулоцитов колеблется от 0 до 4-5%. Тяжелые формы сопровождаются большим снижением уровня ретикулоцитов. Эритрокариоциты в периферической крови появляются редко. Отмечается выраженная гранулоцитопения. Иногда количество гранулоцитов снижается до 0,2 Ч 109/л, при этом развиваются инфекционные осложнения. Иногда снижается абсолютное количество моноцитов. Абсолютный уровень лимфоцитов в большинстве случаев остается нормальным. Снижается количество тромбоцитов, при этом значительно удлиняется время кровотечения и, как следствие, развивается геморрагический синдром, СОЭ ускоряется до 30-50 мм/ч.

Количество миелокариоцитов костного мозга заметно снижается. Иногда отмечается раздражение красного ростка. Увеличено количество лимфоцитов, плазматических, тучных клеток. Мегакариоциты могут полностью отсутствовать. В костном мозге резко увеличивается количество железа, расположенного как в эритрокариоцитах, так и внеклеточно.

Содержание железа сыворотки у большинства больных увеличено, насыщение трансферрина приближается к 100%. При исследовании феррокинетики при помощи радиоактивного железа выявляются удлинение времени выведения железа из плазмы и снижение количества железа, включенного в эритроциты. Продолжительность жизни эритроцитов, измеренная при помощи радиоактивного хрома, чаще всего укорочена, реже – нормальная. Иногда повышается уровень фетального гемоглобина. Агрегатгемагглютинационная проба часто оказывается положительной. На поверхности эритроцитов выявляют IgG. Необходимо исключить присутствие аллоантител на поверхности недавно перелитых эритроцитов.

Диагностика апластической анемии возможна только после гистологического исследования костного мозга. Выявление панцитопении в периферической крови служит показанием к стернальной пункции (костномозговая пункция, производимая через переднюю стенку грудины) для исключения гемобластоза и витамин-В12-дефицитной анемии. После этого производится исследование взятого материала. При выявлении большого количества жира в костном мозге диагностируют апластическую анемию. Если при исследовании обнаруживается нормальное соотношение между кроветворной тканью и жиром или имеется структурное увеличение клеток, то диагноз апластической анемии отпадает. При этом нередко увеличивается селезенка, иногда бывает положительная проба Кумбса, но чаще антитела обнаруживаются при помощи агрегатгемагглютинационной пробы. В костном мозге — нормальное количество мегакариоцитов, тогда как при апластической анемии мегакариоциты почти полностью отсутствуют. При периферической панцитопении у пожилых людей, у лиц с удалением части желудка следует в первую очередь исключить витамин-В12-дефицитную анемию, у детей -фолиеводефицитную анемию.

Этиология апластической анемии

Чаще всего, это приобретенное заболевание, которое возникает в течение жизни, а не передается по наследству. 

Точную причину развития апластической анемии найти достаточно сложно, так как в повседневной жизни мы сталкиваемся с многими факторами, которые могут влиять на работу костного мозга. 

Ученые выделяют основные триггеры, что могут стать пусковым механизмом:

* Воздействие различных химикатов. Некоторые вещества, что используются в пестицидах, бензол, хлоры, нитраты, могут повреждать костный мозг. 

* Различные излучения. Радиационные, магнитные и прочее плохо влияет на работу всего организма и может привести к тому, что и костный мозг не сможет справиться с нагрузкой. 

* Фармакологические препараты и некоторые методы лечения. Например, некоторые сильные антибиотики, химиопрепараты и радиационная терапия. 

* Аутоиммунные заболевания. Это патологическое состояние, когда собственная иммунная система начинает атаковать клетки своего организма. В большинстве случаев, страдает и костный мозг

Одним из факторов риска развития, является отягощенный наследственный анамнез. Собственно, если в семье были случаи апластической анемии, то под действием триггеров, она может развиваться. 

Виды анемии

В зависимости от причины различают 4 группы патологии:

• Дефицитная анемия – возникает при недостатке веществ, участвующих в процессе кроветворения.
• Постгеморрагическая анемия – вызвана острой или хронической потерей крови.
• Гемолитическая анемия – результат сокращения длительности жизни эритроцитов из-за усиленного разрушения.
• Гипопластическая, или апластическая, анемия (самая тяжелая форма) – развивается при нарушении кроветворной функции из-за ослабления способности костного мозга синтезировать кровяные клетки (эритроциты).

Известно несколько разновидностей дефицитной патологии:

• Железодефицитная анемия (встречается наиболее часто). Возникает при недостатке в организме железа, входящего в состав гемоглобина.
• В12-дефицитная анемия. Проявляется при дефиците витамина В12, необходимого для созревания эритроцитов и правильного функционирования нервной системы.
• Фолиеводефицитная анемия. Развивается при недостатке витамина В9 (фолиевой кислоты) в результате его недостаточного поступления в организм либо избыточного выведения.

Самые распространенные формы гемолитической анемии:

• Талассемия. Понижается скорость синтеза гемоглобина. К тому же он неполностью формируется, становится нестабильным, придает эритроцитам мишеневидную форму.
• Серповидно-клеточная анемия. В организме синтезируется дефектный гемоглобин, из-за чего эритроциты приобретают серповидный вид. Они разрушают друг друга острыми концами, повышают вязкость крови, закупоривают капилляры.

Вид анемии определяется врачом — терапевтом или гематологом на основе анализов крови.

Симптомы апластической анемии неуточненной

• повышенная утомляемость;
• учащенное сердцебиение;
• одышка при незначительных физических нагрузках;
• бледность кожного покрова и слизистых;
• шум в ушах;
• головокружение;
• синяки на коже;
• мелкоточечные кровоизлияниями на коже и слизистых;
• кровоточивость десен;
• носовые кровотечения;
• маточные кровотечения;
• кишечные кровотечения;
• гипертермия;
• частые инфекционные заболевания, вплоть до сепсиса.

Острые формы апластической анемии заканчиваются летально в течение года, а хроническая апластическая анемия может характеризоваться многолетним интермиттирующим течением с длительными периодами ремиссии.

Симптоматика апластической анемии

Конкретных, специфических симптомов у апластической анемии нет. Врачи оценивают все жалобы в комплексе и только потом могут заподозрить болезнь.

Так как при апластической анемии отсутствует полноценное количество всех клеток крови, то и симптомы проявляются в результате невыполнения их функций.

Отсутствие эритроцитов приводит к тому, что организм не получает необходимые микроэлементы, и что более важно — кислорода. Это приведет к: . — Постоянной слабости, усталости и потери трудоспособности;

— Постоянной слабости, усталости и потери трудоспособности;

— Головной боли и головокружению;

— Бледности кожи;

— Одышке;

— Постоянной тахикардии.

Потеря лейкоцитов приведет к снижению иммунной защиты, а значит может проявляться:

— Частыми инфекционными заболеваниями;

— — лихорадкой;

А при уменьшении количества тромбоцитов теряется функция свертываемости крови, и симптомами этого будет:

— Появления синяков, даже при малейшем физическом воздействии; 

— Появления петехий;

— Наличие красной сыпи по телу;

— Длительное кровотечение из небольших ран, что трудно остановить;

— Кровоподтеки с десен во время чистки зубов или приема пищи. 

Болезнь может развиваться довольно долго. Гемопоэз не отключается полностью, его  функция снижается постепенно. И по началу, пациент не чувствует никаких симптомов, так как организм компенсирует и работает нормально, хоть и с меньшим количеством клеток. Но со временем, запасы и депо клеток истощаются, а костный мозг продолжает терять свою функцию и тогда симптомы начинают нарастать. Иногда, люди не понимают что именно происходит и занимаются домашним самолечением, что только приводит к усугублению состояния. А при критически низком уровни клеток, возникают неотложные состояния.