Приказ минздрава рф от 13.08.2002 n 254

Осложнения

Характер и частота осложнений зависят от многих факторов. Технические причины осложнений наблюдаются нередко, но с помощью приборов наблюдения их удается своевременно заметить и предотвратить. К ним относится прорыв мембраны и утечка крови в диализирующий р-р. В таком случае детектор утечки крови может своевременно подать сигнал тревоги. Воздушная эмболия во время Г.— чрезвычайно редкое осложнение, но тем не менее включение в кровепроводящую систему детектора пузырьков воздуха в крови целесообразно. Гемолиз может возникнуть при перегреве и неправильном приготовлении диализирующего р-ра, поэтому, кроме надежного контроля за температурой, в системах Г. обязательно включение солемера, постоянно контролирующего правильность приготовления диализата.

Клинически осложнения характеризуются разнообразием и часто ограничивают реабилитацию больных. При хрон. Г. сердечно-сосудистая недостаточность наблюдается у 25,3% больных, цереброваскулярные осложнения —у 13,5%, ишемия и инфаркт миокарда — у 5,6% больных. Особое место занимает гепатит. По данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ЕД T А), в 1971 г. гепатит отмечался в 47% центров Г., гепатитом заболевали и сотр. этих центров. Возможны кровотечения из жел.-киш. тракта или из шунта, которые иногда могут носить угрожающий характер.

В основе пирогенных реакций лежит попадание патогенных микроорганизмов и пирогенных веществ в кровепроводящую систему искусственной почки, поэтому в многоместных аппаратах периодически должна производиться стерилизация всех каналов, заполняемых диализирующим р-ром. Иногда во время Г. возникает головная боль, судорожные подергивания, спутанность сознания (требующие симптоматической терапии). Эти осложнения обусловлены быстрым снижением содержания мочевины в крови и более медленным — в цереброспинальной жидкости. Вследствие этого создается разница осмотического давления между двумя средами и происходит перемещение воды из плазмы в цереброспинальную жидкость — развивается синдром нарушенного равновесия. Иногда возникает так наз. синдром недостаточного диализа, развивающийся в течение недель и месяцев при недостаточно эффективном лечении больных. Он характеризуется отсутствием аппетита, похуданием, слабостью, кожным зудом, нарастанием анемии, полиневритом, перикардитом. У больных, подвергающихся хрон. Г., нередко наблюдается тромбоз шунта, флебит, нагноение раны, иногда остеодистрофия.

Результаты гемодиализа зависят не только от очищения крови, но и от управляемого извлечения избытка воды путем ультрафильтрации ее через мембрану искусственной почки, поскольку давление крови положительное, а движение диализата происходит при регулируемом отрицательном давлении.

Успехи Г. очевидны, несмотря на возможность возникновения осложнений. Значительно снизилась летальность от острой почечной недостаточности и улучшились результаты лечения острых отравлений. Хрон. Г. наряду с пересадкой почки является методом эффективного лечения терминальной стадии хрон, почечной недостаточности, позволяющим не только улучшить состояние больного, но и вернуть его к общественной жизни и труду. Реабилитация больного может быть достигнута в результате проведения длительных диализов в оптимальных условиях, что возможно лишь в условиях соответствующей организационной системы Г.

Врачебный и административный персонал

Румянцев Александр ЛьвовичЗаведующий отделением, врач-нефролог

• Образование: высшее медицинское, окончил РГМУ в 1993 г.
• Специальность по диплому: «Педиатрия», квалификация: «Врач-педиатр»
• Сертификат по специальности «Анестезиология-реаниматология», срок до 2021 г.
• Сертификат по специальности «Нефрология», срок до 2021 г.
• Сертификат по специальности «Педиатрия», срок до 2022 г.
• Ученая степень: кандидат медицинских наук

Горина Светлана ВикторовнаСтаршая медицинская сестра

• Образование: среднее медицинское, закончила МУ при 1 ММИ им. Сеченова в 1986 г.
• Специальность по диплому: «Медицинская сестра»
• Квалификация: медицинская сестра
• Сертификат по специальности «Операционное дело», срок до 2022 г.

Каширина Юлия АлександровнаВрач-педиатр, нефролог

• Образование: высшее медицинское, окончила РНИМУ им. Пирогова  2015 г.
• Специальность по диплому: «Педиатрия», квалификация: «Врач»
• Сертификат по специальности «Нефрология», срок до 2022 г.
• Сертификат по специальности «Педиатрия», срок до 2022 г.
• Работает в РДКБ с 2016 года

Рахматуллина Марина АндреевнаВрач-педиатр

• Образование: высшее профессиональное образование, окончила ФГБОУ ВО НИ МГУ им. Н.П. Огарёва, год окончания 2019
• Специальность: «Педиатрия», квалификация «Врач-педиатр»
• Ординатура на кафедре «Госпитальная педиатрия № 2» ФГАОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова МЗ РФ, год окончания 2021
• Аккредитация по специальности: «Педиатрия», срок до 2026 г.

Халикова Диана ВалерьевнаВрач-нефролог

• Образование: высшее медицинское, окончила ММА им. И.М. Сеченова, год окончания 2009
• Специальность: «Лечебное дело», квалификация: «Врач»
• Ординатура на кафедре «Педиатрии и детских инфекционных болезней» ПМГМУ им. И.М. Сеченова, квалификация врач по специальности «Педиатрия», год окончания 2011
• Сертификат по специальности «Педиатрия», срок до 2025 г.
• Первичная переподготовка по специальности «Нефрология и диализ», 2012 г.
• Сертификат по специальности «Нефрология и диализ», срок до 2022 г.

Опыт работы с 2014 г. Профессиональные интересы: хроническая болезнь почек у детей, патология трансплантата почки, диализ.

Шуманская Дарья ВладимировнаВрач-нефролог

• Образование: высшее медицинское, окончила «Новосибирский государственный медицинский университет» ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, год окончания 2018
• Специальность: «Педиатрия», квалификация: «Врач-педиатр»
• Ординатура на кафедре «Госпитальная педиатрия № 2» ФГАОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова МЗ РФ, год окончания 2020
• Аккредитация по специальности «Педиатрия», срок до 2026 г.
• Аккредитация по специальности «Нефрология», срок до 2026 г.

Владимирова Татьяна ИгоревнаВрач-нефролог

• Образование: высшее медицинское, окончила «ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова», год окончания 2013
• Специальность «Педиатрия», квалификация: «Врач-педиатр»
• Клиническая интернатура на кафедре «Пропедевтики детских болезней» «ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова», квалификация врач по специальности «Педиатрия», год окончания 2014
• Ординатура на кафедре нефрологии и гемодиализа ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, квалификация врач нефролог, год окончания 2018
• Сертификат по специальности «Педиатрия», срок до 2024 г.
• Сертификат по специальности «Нефрология», срок до 2023 г.

Опыт работы:

• 2014–2018 год, должность врач педиатр приёмного отделения ФГБУ «РДКБ» Минздрава России
• 2018–2020 год, должность врач нефролог нефрологическое отделение ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»
• С июля 2020 года по настоящее время должность врач нефролог отделения диализа РДКБ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Повышение квалификации:

• 2018 год сертификационный цикл «Радионуклидные методы диагностики в нефрологии»
• 2021 год сертификационный цикл «Минерально-костные нарушения при хронической болезни почек»

РЕКОМЕНДУЕМОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА АМБУЛАТОРНОГО ДИАЛИЗА

1. Центр амбулаторного диализа (далее именуется Центр) создается как самостоятельное учреждение здравоохранения с правами юридического лица, так и на базе лечебно-профилактического учреждения здравоохранения.

2. Центр возглавляет заведующий, на должность которого назначается врач нефролог высшей или первой квалификационной категории, имеющий специализацию по анестезиологии-реаниматологии, либо врачи хирург, уролог, анестезиолог-реаниматолог высшей или первой квалификационной категории имеющие специализацию по нефрологии.

3. В Центре могут работать врачи-нефрологи, имеющие специализацию анестезиологии-реаниматологии, врачи-хирурги, врачи-урологи, врачи-анестезиологи-реаниматологи со специализацией по нефрологии.

4. Планирование работы Центра может осуществляться с учетом не менее чем ежедневного двусменного использования аппаратуры при пропускной способности одного гемодиализного места не менее 600 процедур гемодиализа в год. При трехсменном режиме лечения больных организуется круглосуточная работа Центра.

5. Штаты Центра устанавливаются в соответствии с установленными штатными нормативами.

6. Рекомендуемая структура Центра:

6.1. Аппараты «искусственная почка» не менее 6, из них 1 аппарат находится в резерве.

6.2. Система водоподготовки.

6.3. Помещение для системы водоподготовки.

6.4. Диализный зал для проведения процедур гемодиализа.

6.5. Диализный зал для проведения перитонеального диализа.

6.6. Перевязочная.

6.7. Процедурный кабинет.

6.8. Палаты дневного пребывания больных из расчета 1 койка на 4 диализных места (но не менее 4 коек) для оказания неотложной медицинской помощи.

6.9. Помещения для медицинского персонала.

6.10. Лаборатория для проведения лабораторных исследований во время гемодиализа при наличии в Центре 16 диализных мест.

6.11. Помещение для хранения контейнеров с диализными растворами.

6.12. Помещение для повторной обработки гемодиализаторов.

6.13. Помещение для временного хранения использованного расходного материала.

6.14. Помещение для хранения стерильных гемодиализаторов.

6.15. Помещение для осмотра и консультации больных.

6.16. Помещения для комнаты отдыха и хранения вещей больных, получающих гемо- и перитонеальный диализ.

6.17. Буфет и столовая для больных.

6.18. Туалеты и душевые для медицинского персонала и больных.

6.19. Гардероб (санпропускник).

7. Центр осуществляет следующие функции:

7.1. Оказание специализированной медицинской помощи больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и нуждающимся в проведении почечной заместительной терапии методами гемо- и перитонеального диализа.

7.2. Обеспечивает медикаментозное лечение больных.

7.3. Обеспечивает лабораторное и инструментальное обследование, необходимое больным, получающим амбулаторный гемо- и перитонеальный диализ.

7.4. Обеспечивает консультативную помощь больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

7.5. Осуществляет отбор больных для лечения гемо- или перитонеальным диализом на основании коллективного решения специально созданной комиссии, состав которой определяют местные органы здравоохранения.

7.6. При наличии медицинских показаний осуществляет госпитализацию больных в стационар лечебно-профилактического учреждения в установленном порядке.

7.7. Осуществляет отбор и подготовку больных, нуждающихся в пересадке почки (потенциальных реципиентов аллогенной почки), с направлением их в центр (отделение) трансплантации.

Приложение N 3 к приказу Минздрава России от 13.08.2002 г. N 254

Осложнения

Почки, которые по каким-либо причинам не могут выполнять свои функции – это серьезная проблема. Однако и процедура диализа связана с рядом осложнений, лечение которых бывает затруднено особенно после первых нескольких процедур.

Если пациенту делают гемодиализ, возможно развитие тошноты и рвоты, анемии, которая сопровождается слабостью, снижением работоспособности, потерями сознания и другими неприятными явлениями.

Перитонеальная процедура, если она сделана неправильно, опасна перитонитом, который является осложнением, угрожающим жизни. Также возможно инфицирование раны, через которую устанавливается прибор и развитие разнообразных грыж.

Разновидности диализа почек

Диализ – это процедура искусственной очистки крови от вредных элементов в случае нарушения функциональности почек. На сегодняшний день его актуальность значительно возросла. Следует понимать, что такая мера не способствует излечению и не помогает устранить воспалительные процессы, а всего лишь выполняет функции фильтрующего органа, избавляя человека от токсических продуктов распада. В МКБ-10 диализу присвоен код Z49. В современной медицине используется несколько способов очищения крови.

Перитонеальный диализ. Метод, основанный на фильтрационной способности брюшины, тонкая оболочка которой играет роль полупроницаемой мембраны. Он назначается, если у пациента нет возможности пройти процедуру в специализированном центре по причине отсутствия последнего, или в случае наличия серьезных противопоказаний к проведению стандартной манипуляции. Такая очистка крови может выполняться в домашних условиях. Диализный раствор вливается прямо в брюшную полость через катетер.

Гемодиализ. Кровь очищается с помощью специального устройства – гемодиализатора, который соединяется с сосудами посредством комплекса трубок, полупроницаемых мембран, участвующих в процессе фильтрации.

Достижения клинической медицины позволяют проводить процедуру (независимо от ее вида) в домашних условиях, обеспечивая максимальный комфорт пациенту.

Виды гемодиализа

Хронический гемодиализ подразделяется на:

• домашний гемодиализПроводится на портативном оборудовании ежедневно по 2-3 часа в день. Распространен в Западной Европе и США, но доступен не каждому пациенту из-за дороговизны.
• стационарный диализПрименяется во вводном периоде в диализ и в дальнейшем при возникновении у пациентов каких-либо осложнений, требующих госпитализации и лечении в стационаре, а также у пациентов с острой почечной недостаточностью.
• амбулаторный гемодиализНа данный вид лечения пациенты переводятся после выписки из стационара, где они готовятся к хроническому гемодиализу (наложение артерио-венозного соустья и пр.) и проходят так называемый «вводный» период в гемодиализ. Как правило, это сохранные в соматическом плане больные, являющиеся на процедуру гемодиализа из дома 2-4 раза в неделю в отделение диализа или центр амбулаторного диализа

Хронический амбулаторный гемодиализ может проводиться по разным программам, при выборе режима процедур врач ориентируется на сохранность водовыделительной функции почек, скорость накопления у пациента азотистых продуктов обмена, прирост массы тела со времени предыдущего сеанса. Чаще всего диализ проводится 3 раза в неделю, каждый сеанс длится 4–5 часов. Иногда пациенту, учитывая его показатели эффективности диализа, достаточно 2-х раз в неделю либо наоборот необходим добавочный сеанс гемодиализа.

Хронический гемодиализ различается и по типу сосудистого доступа. Для подключения пациента к аппарату «искусственная почка» могут быть использованы сформированная артериовенозная фистула (предпочтительно), сосудистый протез или катетер длительного стояния (как крайняя мера). Если пациент берется на лечение по жизненным показаниям экстренно, а не готовится в плановом порядке, то используется временный катетер, установленный в центральную вену. После улучшения состояния больного формируется постоянный сосудистый доступ.

По типу применяемых гемодиализных мембран(диализаторов) гемодиализ подразделяется на

• традиционный (диализаторы с площадью мембраны 0,8-1,5 кв.м., с так называемой низкой проницаемостью, пропускающие только маленькие молекулы. Кровоток на таком гемодиализе обычно 200-300 мл/мин и процедура длится до 5 часов;
• высокоэффективный (мембрана диализатора имеет площадь 1.5-2,2 кв.м., пропускает и средние молекулы. Высокая эффективность позволяет увеличить кровоток во время гемодиализа до 350-500 мл/мин и сократить время процедуры до стандартной-4 часов (в некоторых случаях до 3-х часов)
• высокопоточный (в данном случае используются высокопроницаемые мембраны, через которые могут проходить вещества как с малым и средним молекулярным весом, так и крупные молекулы (например бета-2-микроглобулин, который ответственен за развитие диализного амилоидоза). Преимуществом является улучшение показателей эффективности диализа, значительное снижение показателей фосфора, СРБ, уменьшение побочных эффектов (мышечных судорог, головной боли и пр.). Высокопоточный гемодиализ и гемодиафильтрация (используются высокопоточные диализаторы) является безопасной и биосовместимой процедурой, хорошо переносится больными, способствует коррекции анемии и стабилизации гемодинамики. Однако нужно помнить, что высокопроницаемая мембрана пропускает вещества из диализата в кровь, поэтому диализирующий раствор должен быть стерильным.

Диализаторы также могут быть пластинчатыми (в последние годы практически не используются) или капиллярными.

«Медицинский центр Эскулап» — современный центр гемодиализа в Калининграде

Востребованность гемодиализа очень высока. Ежегодно в Калининградской области проводится около 37 тыс. процедур очищения крови пациентам, страдающим хронической почечной недостаточностью. Статистически доказано, что заболеваемость ХПН растет из года в год во всем мире. В Калининградской области за последние 5 лет число пациентов на диализе увеличилось более чем в 2 раза. Поэтому происходит постепенное расширение амбулаторной диализной службы.

В 2015 году в Калининграде открылся новый амбулаторный центр диализа- «Эскулап». Он работает в рамках системы ОМС и в настоящее время развернут на 35 диализных мест. Имеется также отдельный зал для лиц, которые инфицированы хроническим вирусным гепатитом. Лечение проводится в 3 смены, и пациенты могут выбирать удобное для них время визита.

В центре «Эскулап» установлены последние модели аппаратов «искусственная почка» фирмы «Фрезениус» (5008) с функцией GDF on lain (гемодиафильтрация). А встроенная система динамической оценки клиренса мочевины, артериального давления и температуры тела позволяет быстро корректировать режим проводимого диализа и существенно снижает продолжительность малопродуктивных периодов очистки крови. Характеристики используемых диализаторов – один из самых важных факторов эффективности гемодиализа. В центре «Эскулап» используются только оригинальные высокопоточные диализаторы с новейшими мембранами Fresenius Helixon на основе материала-полисульфон. концентраты диализирующего раствора с различным электролитным составом. Кислотная часть бикарбонатного дализирующего раствора готовится в миксерах «Granumix» и подается к аппаратам системой централизованной подачи концентрата.

Качество гемодиализа напрямую зависит от подаваемой из водоподготовки к аппаратам воды. В центре установлена автоматизированная многоступенчатая система очистки воды высокой мощности, оснащенная модулями электродеионизации и озоновой дезинфекции, предназначенных для получения воды, отвечающей требованиям ГОСТ, предъявляемым для воды при проведении гемодиализа в условиях лечебных учреждений.

Немаловажными преимуществами обращения в центр «Эскулап» являются также помощь в транспортировке тяжелых пациентов и комфортные условия пребывания (система кондиционирования и климат контроля, все залы оснащены телевизорами, Wi-Fi, сухой паёк, чай, удобные пандусы для «колясочных» больных). Для туристов, находящихся в санаториях области, возможна транспортировка к месту лечения и обратно.

Виды

Какие существуют виды диализа? Выделяют гемодиализ и перитонеальный тип процедуры.

Гемодеализ

Гемодиализ – процедура, при которой кровь, проходя через специальный аппарат и очищаясь там, поступает обратно в организм.

При этом почки не нагружаются лишней работой, им нет необходимости фильтровать шлаки, соли и другие вредные продукты. Делают манипуляцию приблизительно дважды в неделю, возможно ее выполнение в домашних условиях, что удобно для многих пациентов.

Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ – более сложная процедура, требующая оперативного вмешательства. В ходе этой процедуры рассекается передняя брюшная стенка и выполняется подключение специального аппарата, который сначала закачивает в организм большое количество жидкости, а затем откачивает ее обратно.

При данном типе вмешательства не возникают перегрузки сердца, что возможно при гемодиализе. Но и проводить эту процедуру в домашних условиях, увы, невозможно.

ГЕМОСОРБЦИЯ

Гемосорбция – это метод удаления из организма вредных веществ, токсинов, аллергенов путем абсорбции на гемосорбентах (вещества с огромным количеством микропор определенного размера, крепко удерживающих вредные молекулы и тем самым очищающих кровь). Грамотно подобранная схема гемосорбции и других методов эфферентной терапии позволяет удалять из кровотока токсины, очищать кровь, локализуя патологию на самом глубоком уровне.

Широкое применение гемосорбция нашла при отравлениях, тяжелых аллергиях, бронхиальной астме, псориазе и других тяжелых кожных болезнях, тяжелом полиартрите, хроническом гепатите, хронических вирусных инфекциях.

Противопоказания для хронического гемодиализа

Во время процедуры гемодиализа происходит существенное увеличение суммарного объема циркулирующей крови. Это приводит к нарастанию нагрузки на сердечную мышцу и стенки магистральных сосудов. Поэтому при решении вопроса о возможности проведения хронического гемодиализа (в дальнейщем амбулаторного) обязательно учитывают наличие у пациента тяжелой сердечно-сосудистой патологии. Существуют и другие ограничения для этой процедуры:

• тяжелые неврологические (например, эпилепсия) и психические расстройства психотического уровня (психозы, шизофрения) так как во время процедуры гемодиализа возникает небольшой отек мозга, который может провоцировать обострение болезни;
• подтвержденные злокачественные новообразования любой локализации последней стадии (с метастазированием), поскольку опухолевые клетки во время гемодиализа распространяюся по организму и могут привести к быстрому появлению новых метастазов;
• лейкоз, апластическая анемия и некоторые другие заболевания крови, нарушения свертываемости крови, а также наличие геморрагического синдрома(геморрагические диатезы) — проведение гемодиализа в условиях гепаринизации может привести к кровотечению (вплоть до массивного);
• возраст пациента более 80 лет (при наличии сахарного диабета – старше 70 лет), так как проведение гемодиализа может привести к атрофии сосудов;
• нестабильная ИБС, выраженная хроническая сердечная недостаточность вследствие перенесенного инфаркта миокарда, декомпенсированных пороков сердца, обструктивных бронхолегочных заболеваний (с перегрузкой по малому кругу кровообращения);
• хроническая печеночная недостаточность вследствие цирроза печени или хронического гепатита;
• системный атеросклероз с клинически значимой окклюзией периферических артерий;
• активный воспалительный процесс (сепсис, активный туберкулез)- угроза распространения инфекции по организму больного.

Хронический гемодиализ (в том числе и амбулаторный) также не проводится при склонности пациента к асоциальному образу жизни, бродяжничеству, при наркомании и алкоголизме.

Вирусные гепатиты без признаков печеночной недостаточности и вирусоносительство не считаются ограничением для процедуры гемодиализа. Но сеансы очистки крови людям с этими состояниями проводятся на специально выделенных диализных аппаратах во избежание заражения других пациентов.

Почки и их функции

Почки — это 2 органа в форме фасоли, которые находятся в задней части брюшной полости (живота) (см. рисунок 1). Почки выполняют важную работу, в том числе:

• фильтрацию крови с целью выведения лишней жидкости и продуктов жизнедеятельности (см. рисунок 2);
• обеспечение баланса жидкостей и электролитов (минеральных веществ в крови);
• выработку гормона эритропоэтина, который способствует формированию красных кровяных телец;
• выработку гормонов, которые обеспечивают стабильность кровяного давления и уровня кальция в крови.

Рисунок 1. Почки

Рисунок 2. Механизм работы почек

Вернуться к началу