Прививка от брюшного тифа

Открытие спирохеты

Едва прозектор берлинской клиники «Шарите» Отто Обермайер 20 августа 1873 года сообщил об открытии спирохеты – возбудителя возвратного тифа – как заразился от покойника холерой и умер. Его дело продолжил прозектор Одесской городской больницы Григорий Минх. Привив себе кровь больного возвратным тифом, он поставил под мышку градусник и взял записную книжку, чтобы фиксировать течение болезни.

Так его и госпитализировали в инфекционное отделение его же больницы. Минх попросил завотделением Осипа Мочутковского ничего не предпринимать, чтобы «исследовать болезнь в нормальном течении». Мочутковский хотел было снизить жар, посадив пациента в холодную ванну, но тот грозился выпрыгнуть в окно. В крови идущего на поправку Минха нашли тифозную спирохету: первое свидетельство того, что заражение может происходить через кровь, а кровососущие насекомые – наиболее вероятные переносчики.

Эпидемия в Тунисе

В 1909 году тиф обрушился на французскую колонию Тунис. Сотрудник Мечникова по институту Пастера Шарль Николь инспектировал больницу для туземцев. Очереди в приёмный покой образовались громадные, многодневные. Пол и двор были завалены телами больных и умирающих. В этих очередях заражались тифом. Переболел и персонал регистратуры, но в палатах тиф не распространялся. Николь заметил, что «тифик» становится безвреден, когда он вымыт, побрит и переодет в больничную пижаму. Изъятую у пациентов одежду осмотрели и обнаружили на ней только один вид паразитов – платяную вошь. Тогда Николь ввёл кровь «тифика» макаке. Она заболела, а покусавшие её вши заразили других, изолированных макак. За этот опыт Николь получил Нобелевскую премию 1928 года. Ему посчастливилось дожить до неё.

Меньше повезло американцу Говарду Риккетсу, который в 1910 году доказал, что похожие на тиф болезни возбуждают неизвестные прежде внутриклеточные паразиты – и тут же пал их жертвой

Но он успел подметить важное свойство возбудителей сыпняка: они не культивируются вне живого организма (это сильно усложняет производство вакцины, только 30 лет спустя в Перми Алексей Пшеничнов научился культивировать риккетсий)

Инструкция по применению

Актуальные документы:

Инструкция
Изменение 1

Показания

Профилактика брюшного тифа у взрослых и детей в возрасте от трех лет. Первоочередной вакцинации подлежат:

• население, проживающее на территориях с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом;
• население, проживающее на территориях при хронических водных эпидемиях брюшного тифа;
• лица, занятые в сфере коммунального благоустройства (работники, обслуживающие канализационные сети, сооружения и оборудование, а также предприятий по санитарной очистке населенных мест — сбор, транспортировка и утилизация бытовых отходов);
• лица, работающие с живыми культурами возбудителей брюшного тифа;
• лица, отъезжающие в гиперэндемичные по брюшному тифу регионы и страны, а также контактным в очагах по эпидпоказаниям.

По эпидемическим показаниям прививки проводят при угрозе возникновения эпидемии или вспышки (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной и канализационной сети), контактным в очагах по эпидемическим показаниям, а также в период эпидемии.

Режим дозирования

Прививки производят однократно. Вакцину вводят подкожно в наружную поверхность верхней трети плеча. Прививочная доза для всех возрастов составляет 0.5 мл. Ревакцинации проводятся по показаниям через каждые 3 года.

Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью или маркировкой, а также при изменении его физических свойств, истекшем сроке годности, неправильном хранении.

Препарат из вскрытой ампулы должен быть использован немедленно. Вскрытие ампул и процедуру введения препарата осуществляют при строгом соблюдении правил асептики и антисептики.

Проведенную прививку регистрируют в установленных учетных формах с указанием наименования препарата, даты прививки, дозы, номера серии и реакции на прививку, при её наличии.

Побочное действие

Реакции на введение вакцины довольно редки и расцениваются как слабые. Они могут проявляться в течение первых суток после иммунизации в виде покраснения, болезненности на месте прививки, а также небольшого повышения температуры (менее 37.6°С в 3-5% случаев в течение 24-48 ч.), головной болью.

Противопоказания к применению

• острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний. Прививки проводят через 1 месяц после выздоровления (ремиссии);
• сильные и необычные реакции на предшествовавшее введение вакцины ВИАНВАК;
• беременность;
• с целью выявления противопоказаний врач (фельдшер) в день прививки проводит опрос и осмотр прививаемого с обязательной термометрией. В случае необходимости проводят соответствующее лабораторное обследование.

Применение при нарушениях функции печени

Противопоказан при острых инфекционных и неинфекционных заболеваниях, при обострении хронических заболеваний. Прививки проводят через 1 месяц после выздоровления (ремиссии).

Применение при нарушениях функции почек

Противопоказан при острых инфекционных и неинфекционных заболеваниях, при обострении хронических заболеваний. Прививки проводят через 1 месяц после выздоровления (ремиссии).

Лекарственное взаимодействие

Вакцину «ВИАНВАК», инактивированные вакцины национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям можно вводить одновременно разными шприцами в разные участки тела или с интервалом в 1 месяц.

Условия и сроки хранения

Вакцину хранят и транспортируют в соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 25°С. Допускается транспортирование при температуре до 35°С в течение не более 14 сут. Вакцину ВИАНВАК следует хранить в местах, не доступных для детей.Срок годности. 3 года. Препарат с истекшим сроком годности применению не подлежит.

Наиболее популярные направления туризма в РФ

По данным 2019 года для летнего отдыха россияне чаще всего выбирают эти страны и регионы:

• Турция;
• Италия;
• Греция;
• Испания;
• Тунис;
• Кипр;
• Абхазия;
• Грузия;
• Таиланд;
• Черногория;
• Франция;
• Китай;
• США;
• Болгария;
• Вьетнам.

В целом туристический интерес граждан России выглядит следующим образом (для каждого региона мы указываем три наиболее посещаемые страны):

1. Америка – США, Доминиканская Республика и Куба;
2. Южная и Восточная Азия – Таиланд, Китай, Вьетнам;
3. Австралия и Африка южнее Сахары – Танзания, Сейшельские острова и Австралия;
4. Европа – Италия, Греция, Испания;
5. Северная Африка и Ближний Восток – Турция, ОАЭ, Тунис;
6. Ближнее зарубежье – Грузия, Абхазия и Беларусь.

В течение года распределение интереса туристов из РФ меняется. Запросы на долю европейский стран (например, Германии и Австрии) зимой намного выше, чем в летние месяцы. Так же в холодное время года чаще россияне интересуются поездками в те страны, в которых можно купаться и загорать – Египет, Таиланд и Индию.

Поездка в другую страну – это не всегда только увлекательное путешествие, но и вероятность инфицирования различными опасными возбудителями инфекций. Именно поэтому при подготовке к поездке за границу следует задумываться не только о сборе багажа и оформлении документов, но и о защите своего здоровья. Для посещения той или иной страны будет необходимо провести различные виды прививок и какие понадобятся именно вам подскажет наша статья.

Что происходит в случае вспышки брюшного тифа?

Если подозреваемая причина исходит от объектов общественного питания, объект и сотрудников должны быть исследованы в течение 24 часов, для определения подозреваемого источника распространения тифа.

Если подозреваемый источник — объект по уходу детьми, объект и сотрудники должны быть обследованы и расспрошены о недавних путешествиях и симптомах недомогания;

Кроме того, в случае вспышки, государственные учреждения должны информировать общественность о способах предотвращения передачи брюшного тифа, в том числе о соблюдении надлежащей гигиены и тщательного приготовления пищи.

Симптомы заболевания

Начало брюшного тифа характеризуется постепенным развитием, однако, возможны варианты острого течения. Свойственен медленный подъем температуры с пиком к 4–6 суткам. Лихорадящее состояние протекает на фоне нарастающей интоксикации, для которой характерна слабость, разбитость, цефалгия, миалгия, расстройство сна и аппетита.

Лихорадка продолжается до двух или трех недель со значительными колебаниями в течение суток. Одним из начальных проявлений выступает побледнение и сухость кожного покрова.

При осмотре определяется утолщение языка с четкими отпечатками зубов. В центральной части и на корне он обложен «меловым» налетом. При пальпировании живота наблюдается вздутие в результате пареза кишечника, урчание в правой подвздошной части. Пациенты жалуются на запоры. С 5–7 суток болезни иногда происходит увеличение печени и селезенки (гепато‑ и спленомегалия).

В начальном периоде брюшного тифа в некоторых случаях определяется кашель, при аускультации грудной клетки специалист выявляет сухие (иногда — влажные) хрипы. На пике заболевания отмечается относительная брадикардия на фоне лихорадки, а в некоторых вариантах — двухволновой пульс. Кардиотоны приглушены, давление снижено.

Разгару брюшного тифа свойственно интенсивное нарастание клинической картины, сильная интоксикация, токсическое повреждение центральной нервной системы (заторможенное состояние, бредовые и галлюцинаторные проявления).

Рецидив инфекционного процесса развивается через несколько суток (в редких вариантах — недель) после затухания клинических проявлений. В этом случае брюшной тиф преимущественно имеет легкое течение с субфебрильной температурой.

Какие прививки нужно ставить перед поездкой

Танзания, Занзибар

Стоит отметить, что Танзания относительно безопасная африканская страна в плане заболеваний

Если соблюдать все меры предосторожности, риск заразиться чем-то опасным невелик. . Отправляя туристов в Танзанию, стоит сделать прививку от желтой лихорадки

Ее обязательное наличие требуется при условии пересечения границы из эндемичных приграничных стран. Если же туристы прибывает в страну прямым рейсом, вакцинация не обязательная, но весьма желательная мера. Это же касается и прививок от брюшного тифа, гепатита А, В и холеры. 

Отправляя туристов в Танзанию, стоит сделать прививку от желтой лихорадки. Ее обязательное наличие требуется при условии пересечения границы из эндемичных приграничных стран. Если же туристы прибывает в страну прямым рейсом, вакцинация не обязательная, но весьма желательная мера. Это же касается и прививок от брюшного тифа, гепатита А, В и холеры. 

На Занзибаре, островной части Танзании, уже давно не было зафиксировано случаев заболевания желтой лихорадкой, поэтому делать прививку не обязательно, кроме случаев, когда туристы собираются сделать вылазку на материк.

Кения

Посещение этой страны не требует официальных документов о вакцинации, но требования по безопасности схожи с теми, что распространяются на Танзанию

Особое внимание нужно уделить вакцинации от желтой лихорадки. . Также стоит опасаться малярии, которую переносят некоторые виды комаров. 

Также стоит опасаться малярии, которую переносят некоторые виды комаров. 

Уганда 

При пересечении границы этой страны у туриста потребуют сертификат с отметкой о вакцинации против желтой лихорадки. Рекомендуем также сделать прививки от гепатитов А и B и от менингита. Встречается в Уганде и малярия.

Мадагаскар

Для посещения островного государства — Мадагаскара — не требуется специальных прививок. Однако рекомендуется вакцинироваться от брюшного тифа, гепатита А и В, столбняка, туберкулеза. Есть опасность заболеть малярией. 

В случае прибытия на Мадагаскар с материковой части Африки у туристов попросят показать сертификат о прививке против желтой лихорадки. 

Зимбабве

По данным консульского департамента МИД России, Зимбабве — одна из точек распространения туберкулеза. А в сентябре 2018 года здесь отмечалось распространение вируса холеры. 

Малярия практически отсутствует в центральной части страны, однако в долинах рек Лимпопо и Замбези риск заражения резко возрастает.

Эфиопия

Гостям Эфиопии рекомендуется сделать прививку от желтой лихорадки в качестве профилактики. Также стоит пройти вакцинацию от дифтерии, тифа, гепатита А и B

Особое внимание следует уделить прививке от менингита — Эфиопия входит в список стран, где это заболевание часто встречается

Прививки для путешественников: с чего начать и на что обратить внимание до поездки?

Порой кажется, что разобраться в вакцинации самостоятельно очень сложно и лучше сразу обратиться в частную клинику, в которой проведут все прививки и вы не будете вникать во все тонкости этого процесса. Однако если двигаться поэтапно, то с вакцинацией можно с легкостью разобраться и самостоятельно, при этом значительно сэкономить время и деньги.

Посетить врача все же придется, так как без его направления, которое выдается при отсутствии противопоказаний к той или иной вакцинации, необходимые вам прививки для выезда за границу никто делать не будет. Направление на их выполнение выдает терапевт или педиатр. В сложных случаях вопросы о прививках лучше обсуждать с такими узкопрофильными специалистами как иммунолог или инфекционист. Они помогут разобраться какие нужны прививки именно в конкретной ситуации и составят план вакцинации.

При рациональном подходе к вакцинации перед поездкой за границу вы сможете обойтись всего 1-2 визитами к доктору:

1. Для начала вам необходимо уточнить проведены ли все прививки из национального календаря профилактических прививок. Выяснить детали об истории вашей вакцинации можно при помощи участкового врача в поликлинике по месту жительства.
2. Все недостающие обязательные прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок, можно провести в поликлинике по месту жительства бесплатно, а дополнительные (например, от желтой лихорадки, японского энцефалита и пр.) выполнить платно в частном медцентре.
3. Если у вас нет необходимости экономить на медицинских услугах, то провести все недостающие и необходимые по вашему мнению прививки можно платно в частной клинике. Однако перед ее посещением вам все же придется поднять историю о своей вакцинации по национальному календарю профилактических прививок в поликлинике по месту жительства.

ВОЗ рекомендует начать вакцинацию для выезда за границу за 4 – 8 недель. Все профилактические прививки по национальному календарю выполняются бесплатно. Существует еще календарь прививок по эпидемическим показаниям. Одним из таких показаний может являться и выезд в другую страну.

Помогают ли от брюшного тифа прививки

Typhus — опасное для жизни заболевание с высоким риском заражения при посещении экзотических стран. Предварительная вакцинация против брюшного тифа защищает организм и устраняет проблемы. Вакцина Vianwack против брюшного тифа прописывается для предотвращения патологии. Если не сделать прививку, то лечение длительное и дорогое.

Показания и противопоказания для вакцинирования

Категории, против которых дается вакцинация

• , проживающие в регионе с высоким риском брюшного тифа;
• , проживающие в районах с частыми вспышками эпидемий;
• работники жилищно-коммунального хозяйства, обслуживающие канализацию и объекты по удалению фекалий;
• рабочие на заводах по сбору, транспортировке и переработке твердых отходов;
• рабочие, работающие с живыми культурами брюшного тифа;
• рабочие, выезжающие в штаты или регионы с эпидемической ситуацией.

Вакцина против брюшного тифа также вводится по эндемическим причинам:

• развитие или угроза эпидемии;
• стихийные бедствия;
• крупные аварии с водой или сточными водами.

Активная вакцинация продолжается.

Важно! Непроведение вакцинации против брюшного тифа опасно. Риск заболевания увеличивается во много раз

Противопоказания при отсутствии вакцинации от сыпного тифа:

• острые заболевания и обострение хронических патологий — вакцинация проводится через 30 дней после выздоровления или длительной ремиссии;
• длительные патологии печени и желчных протоков;
• хронические патологии почек;
• эндокринные, метаболические нарушения;
• ревматизм, заболевания сердца, воспаление сердечной мышцы, сильная гипертония;

астма, другие респираторные заболевания;

инфекционные поражения нервной системы, судороги;
нарушения состава крови;
онкологические заболевания;
время коляски.

Есть противопоказания для вакцинации от брюшного тифа и во время лактации. Ребенок в возрасте до 2 лет не вакцинируется.

Разновидности вакцины от брюшного тифа

Новые разработки заменили устаревшие и реактивные цельноклеточные инактивированные вакцины:

1. Полисахаридная вакцина: Полисахаридная вакцина. Содержит Vi-Polysaccharide S.typhi. Он вводится подкожно или в мышцу. Одноразовая доза — 25 мкг. Иммунитет против болезни формируется за одну неделю. Повторная вакцинация рекомендуется через 3 года.
2. Вакцина Ty21a. Содержит живой аттенуированный штамм S.typhi Ty21a, полученный мутагенезом. Он вводится перорально: Пациент принимает капсулы, которые растворяются в кишечнике. Пероральная вакцинация проводится параллельно с введением других живых вакцин.
3. Неактивированная цельноклеточная вакцина. Он используется в некоторых развивающихся странах. Вводится в двух дозах с интервалом в 4 недели. Вакцина относительно менее эффективна и имеет побочные эффекты.
4. Алкогольная сухая вакцина. Его вводят при угрозе брюшного тифа. Гравитация вводится под кожу в области подножия ног.

Как делают прививки

Вакцинация проводится дважды, с интервалом около одного месяца. В первый раз вводится 0,5 см3 препарата. Другая процедура заключается в введении 1 см3 вакцины. Взрослых следует ревакцинировать через два года в дозе 1 см3.

Вакцина вводится шприцем в область под лезвием. Перед инъекцией в ампулу добавляется 5 мл физиологического раствора. Препарат растворяется на одну минуту.

Внимание! Вскрытие ампулы и инъекции выполняются с тщательным соблюдением асептики. Повторная вакцина используется в течение двух часов

Побочные эффекты и реакции

Вакцинация против брюшного тифа может вызвать общие и локальные реакции организма.

Повышенная температура тела Общая реакция развивается через несколько часов после введения благодаря действию вакцины. Это проявляется в повышении температуры тела, общем недомогании, головной боли. Продолжительность реакции не более двух дней. Иногда возможно небольшое головокружение. В редких случаях тошнота, рвота.

Повышение температуры более чем на 38,5 градусов считается сильной реакцией организма. У пациента могут быть инфильтрации на коже.

Возникновение лимфаденита, инфильтрация более 5 см в диаметре указывает на сильную реакцию. При склонности к аллергии на коже может появиться сыпь.

Как подготовить туристов к путешествию в Африку

1. Познакомьтесь с актуальными данными по эпидемиологической обстановке в нужном вам регионе. Проверьте, чтобы в выбранной стране не было вспышек активности болезней. Сделать это можно здесь.

 

2

Напомните туристам о мерах предосторожности. Основные пути заражения инфекциями — через сырую воду, немытую пищу или укусы насекомых

Поэтому гостям африканских стран рекомендуется:

использовать репелленты против насекомых — важно не допускать укусов не только комаров, но и москитов, мошек или мухи цеце;
пить только бутилированную воду;
надевать одежду с длинными рукавами;
внимательно подойти к составлению аптечки;
регулярно мыть руки;
мыть фрукты и чистить зубы только бутилированной водой. 

3. Перед посещением стран большей части Африки вашим туристам необходимо изучить список необходимых прививок.

Нужно ли делать прививку

Ее рекомендуется ставить при наличии следующих показаний:

• проживание на территории, где велик риск заражения;
• наличие загрязненных водоемов на территории проживания.

Проведение процедуры рекомендовано следующим категориям людей:

• сотрудники сферы обслуживания коммунальных сетей;
• медики, ученые, контактирующие с клетками возбудителя болезни;
• туристы, планирующие поездку на территорию Австралии, Африки, Индии, Таиланда.

Массовая иммунизация взрослых и детей проводится по эпидемиологическим показаниям. Кишечная инфекция поражает большое количество людей при прорыве канализации в систему водоснабжения, серьезных авариях водопровода, стихийных бедствиях.

Вакцинация и профилактика болезней, распространенных в Африке

Малярия — одна из самых распространенных болезней на территории Африки. Ее симптомы —озноб, головная боль, обильное потоотделение. Переносится она инфицированными комарами. На данный момент против малярии не существует совершенной вакцины. Поэтому туристы должны обезопасить себя от возможных укусов с помощью репеллентов и одежды. 

Снизить риск заболевания могут профилактические лекарственные средства — такие как лариам, маларон и др. Перед применением туристам необходимо проконсультироваться с врачом. Прием препаратов начинается за 14 дней до поездки и прекращается спустя месяц после возвращения. От алкоголя в этот период лучше воздержаться.

Желтая лихорадка. Одна из самых распространенных и опасных болезней на континенте — вирус атакует кровь, почки и печень, вызывает головную боль, температуру, боль в мышцах и рвоту. Переносчики желтой лихорадки — инфицированные комары. Вакцинацию следует проходить минимум за 10 дней до вылета. 

Гепатиты. Вирус гепатита А поражает печень, сопровождается головной болью, жаром, тошнотой и потерей аппетита. Передается через грязные предметы, воду и продукты. Курс вакцинации от гепатита А длится около 6 месяцев — необходимо пройти курс из трех прививок.

Что касается гепатита B, он еще более опасен. У болезни долгий инкубационный период — до полугода. Передается половым путем или через кровь, в том числе через процедуры пирсинга, иглоукалывания или нанесения тату. Стоит отметить, что, если турист прививался от гепатитов А и В в детстве, проходить ревакцинацию не обязательно. 

Холера. Крайне неприятная кишечная инфекция, которая сопровождается сильной рвотой и обезвоживанием. Передается через пищу и воду. На сегодняшний день существует две вакцины, но они обе не дают гарантии на полный иммунитет.

Брюшной тиф. Инфекция, от которой страдают печень и кровеносные сосуды. Переносится через грязную еду и воду. Человек чувствует головную боль, высокую температуру и тошноту, из-за чего тиф часто путают с другими заболеваниями. Вакцинацию необходимо проходить за 2-3 недели до выезда — за этот срок выработается иммунитет на 2 года.

Дифтерия. Это инфекционное заболевание ротовой полости, имеющее множество осложнений. Прививка против дифтерии ставится при рождении. Но часто люди забывают делать ревакцинацию, которую нужно проходить раз в 10 лет. Поэтому почти наверняка туристу нужно будет сделать прививку заново.

Менингит. Вирус поражает головной и спинной мозг, передаваясь воздушно-капельным путем. Прививку можно сделать за неделю до вылета.

Туберкулез. Вакцинация от туберкулеза в России проводится всем детям при рождении. Если у ваших туристов по какой-то причине нет прививки, стоит сделать ее за 2 месяца до вылета.

У вас остались вопросы? На сайте Всемирной организации здравоохранения есть разделы по каждой болезни с описанием симптомов, лечения, вакцинации и профилактики.

Возможные побочные эффекты

Реакция на прививку указывает на активный синтез антител, формирование иммунитета. Опасения такие изменения не вызывают. Они самостоятельно исчезают спустя несколько суток.

После вакцинации возможны следующие реакции:

• отечность места укола диаметром максимум 8 см;

• болезненность, уплотнение, покраснение пораженной области;
• незначительный подъем температуры;
• насморк;
• увеличение миндалин;
• покраснение горла;
• головная боль;
• кашель;
• рвотные позывы;
• тошнота;
• высыпания на кожном покрове;
• чрезмерное потоотделение;
• диарея;
• аллергия;
• боли в области живота;
• слабость суставов, мышц;
• апатия;
• головокружение;
• побледнение кожного покрова;
• затрудненное дыхание;
• мигрень;
• общее недомогание;
• расстройство сна (сонливость, инсомния);
• потеря аппетита.

Более серьезные последствия иммунизации не наблюдаются. Как правило, процедура переносится хорошо. При появлении симптомов терапевтические мероприятия не проводятся.

После прививки поднялась температура

Повышение температуры тела – нормальная реакция организма на введенный возбудитель болезни. Подобная симптоматика может отмечаться на протяжении первых трех суток. Спустя это время состояние нормализуется.

Если негативные изменения наблюдается позже, то никакой взаимосвязи с вакцинацией она не имеет. Развивается какое-то заболевание. Нужна помощь врача.

Допускается прием жаропонижающих средств на основе Ибупрофена, Парацетамола. С их помощью температура сбивается, улучшается самочувствие.

Как можно облегчить побочные эффекты

Для исключения побочных эффектов нужно перед проведением процедуры пройти комплексное медицинское обследование. После вакцинации стоит придерживаться следующих рекомендаций:

1. В течение получаса оставаться в медицинском учреждении. Отмечено, что аллергические реакции отмечаются именно в этот временной промежуток.
2. Отказаться от приема пищи на час после процедуры.
3. Избегать посещения мест большого скопления людей в первые трое суток.
4. Расчесывать, натирать, обрабатывать место укола антисептическими средствами, кремами, различными растворами строго запрещено.
5. На сутки отказаться от водных процедур, избегать купания в открытых водоемах.
6. Не употреблять незнакомые продукты.
7. Принимать антигистаминные средства при склонности к аллергии.

Если состояние стремительно ухудшается, появляется нехарактерная симптоматика, нужно срочно вызывать скорую помощь.