Расстройство аутистического спектра

Ранние признаки аутизма у детей младше двух лет

18 апреля 2020 Полезное, РАС, Теория

Один из факторов успеха в коррекции РАС ─ выявление проблемы максимально рано

На что следует обращать внимание в поведении и развитии ребенка?. Материалы взяты из статьи «Autism Spectrum Disorders in Infancy and Toddlerhood: A Review of the Evidence on Early Signs, Early Identification Tools, and Early Diagnosis» (Barbaro & Dissanayake, 2009), а также «Early Identification of Autism Spectrum Disorders: Recommendations for Practice and Research» (Zwaigenbaum et al., 2015)

Материалы взяты из статьи «Autism Spectrum Disorders in Infancy and Toddlerhood: A Review of the Evidence on Early Signs, Early Identification Tools, and Early Diagnosis» (Barbaro & Dissanayake, 2009), а также «Early Identification of Autism Spectrum Disorders: Recommendations for Practice and Research» (Zwaigenbaum et al., 2015).

Часто близкие замечают проблемные моменты в развитии ребенка задолго до того, как будет поставлен неутешительный диагноз (и это только в возрасте четырех-пяти лет). Драгоценное время упущено, а семья истощена многолетним марафоном в попытке самостоятельно перебороть ситуацию

Поэтому так важно выявить признаки РАС как можно раньше и своевременно начать терапию с использованием научно-доказанных методов коррекции. Это особо актуально для группы риска: детей, чьи старшие брат или сестра ─ аутисты, а также тех малышей, развитие которых по результатам скрининга в год не соответствует рамкам нормы

Такая стратегия вмешательства значительно повышает шансы на лучшую адаптацию в будущем. За последнее десятилетие исследователи продвинулись в вопросе изучения раннего обнаружения РАС. В фокус их внимания попали дети в возрасте от 6 месяцев до двух лет. Существует также работы, в которых уже оценивается роль «профилактического» вмешательства, например, направленного на налаживание детско-родительского взаимодействия с целью минимизации тяжести аутистической симптоматики (Green et al, 2013).

Мы не будем вдаваться в подробности научных методов и статистического анализа, а просто представим четыре вывода, следующих из подборки исследований по этой тематике.

Что такое визуальная поддержка

Визуальная поддержка – это использование изображений (картинок, надписей, указателей и др.) для улучшения восприятия и понимания информации.

Она окружает нас всех в обычной жизни. Мы ведем календарь-ежедневник; пользуемся указателями, дорожными знаками; заказываем еду в ресторане по картинке в меню; собираем мебель и готовим еду по зрительно представленной инструкции; составляем списки покупок, когда собираемся в магазин; пользуемся картами и навигаторами и т.д.

Визуальная поддержка наглядно иллюстрирует важные правила (куда пройти, где остановиться, куда не стоит идти, чего не стоит делать и т.д.) и очень помогает туристам, если они находятся в стране, языком которой не владеют.

Что такое РАС?

Предлагаю вашему вниманию первую статью по тематике расстройств аутического спектра (РАС) у детей. Именно такая расшифровка диагноза РАС. Впереди еще целая серия статей, включая воспитание детей с подобным диагнозом в ДОУ, их сопровождение, обучение, развитие, а также образовательные программы.

Расстройства аутического спектра подразумевают нарушения развития центральной нервной системы, причем, диагноз имеет достаточно заметные проявления уже в раннем возрасте, поэтому его постановка не составляет труда. Причины заболевания пока не выяснены, поэтому невозможно с точностью сказать, что привело к его развитию.

По предположениям ученых природа подобных расстройств может скрываться в генетических особенностях, а также возникнуть вследствие неблагоприятных факторов, которые влияли на ребенка во время беременности матери.

Часто признаки заболевания можно выявить еще до возраста 1 года, но не всегда они могут на 100% свидетельствовать о заболевании РАС. Однако уже после года при наблюдении определенных симптомов родители должны насторожиться: отсутствие контакта с людьми, боязнь шумных электроприборов, проблемы со сном, нейтральное отношение к матери, когда малыш ей не улыбается, монотонные движение, отсутствие навыков самообслуживания.

Такие дети живут в своем особенном мире, и им в нем достаточно комфортно. Педагогам же предстоит хорошо подготовиться, чтобы наладить контакт с детьми и найти к ним правильный подход. Для повышения уровня своей квалификации рекомендую принять участие в следующих оффлайн-вебинарах:

• «Оценка и формирование социально-коммуникативных и учебных навыков у детей с РАС»;
• «Современное специальное образование: отечественный и зарубежный опыт работы с детьми с РАС»;
• «Профессиональные компетенции специалистов, работающих с детьми с РАС в общеобразовательном учреждении» + спецпредложение на пополнение личного счета.

Также в помощь педагогам прекрасное методическое пособие «Инклюзивное образование. Настольная книга педагога, работающего с детьми с ОВЗ».

Что такое расстройство аутистического спектра?

РАС – это общее понятие, которое включает в себя целый ряд особенностей развития

Важно знать, что аутизм – это не болезнь, а расстройство, которое существенно отражается на всей жизни человека. Проявления его варьируются очень широко: одним людям требуется пожизненная поддержка, а другие вполне могут жить и работать самостоятельно

В некоторых случаях такие особенности проявляются уже в самом младенчестве, а в других – становятся более очевидными только по мере взросления.

Как правило, черты аутизма проявляются в раннем возрасте. 

Начинать подозревать аутизм у маленького ребенка можно, если:

• он не лепечет к 12 и не произносит слов к 16 месяцам;
• на разные звуки реагирует, а на разговор с ним – нет;
• не смотрит в глаза; — все время пытается в определенном порядке выстраивать игрушки или предметы;
• не хочет, чтобы его обнимали;
• не играет с другими и в придуманные игры.

Какие нарушения речи сопровождают РАС?

В работе логопеды чаще всего сталкиваются со следующими проблемами, присущими детям с аутизмом:

• мутизмом – полным отсутствием речи;
• эхолалиями – повторением сказанных окружающими людьми слов, фраз;
• использованием слов и фраз-штампов;
• фонографичностью речи, то есть запоминанием и воспроизведением слов, фраз, даже целых стихотворений, песен и отрывков прозаических текстов без понимания их смысла;
• неспособностью вести диалог, отсутствием обращений даже при развитой монологической речи;
• поздним появлением в речи личных местоимений и неумением их правильно использовать (например, ребенок может говорить о себе «ты», а о других «я»);
• автономностью речи – общением ребенка на «своем» языке, который строится по отличным от языка взрослых принципам;
• проблемами с семантической стороной речи: использованием неологизмов, сужением или расширением смыслового наполнения слов и т. д.;
• нарушениями в произношении звуков;
• нарушениями связности речи, неумением строить словосочетания, предложения;
• неправильной постановкой ударений, проблемами с интонацией и т. д.

Преодоление коммуникативных проблем

После осмысления окружающего нас мира общение является наиболее важной и основной способностью. Как и всем детям, для удовлетворения своих потребностей детям в спектре аутизма нужно уметь общаться

У многих детей в спектре аутизма есть проблемы поведения того или иного рода по разным причинам. Поведение – форма общения, и здесь сложность заключается в выяснении того, о чём говорит нам конкретное поведение. Ребёнок может быть не в состоянии сообщить о происходящем, потому что у него нет базовых навыков общения, или у него есть хорошие коммуникативные навыки, но он не может использовать их в конкретный момент, потому что он перегружен. Это приводит к такому поведению как интенсивное раскачивание и самостимуляции (стимминг), вплоть до ярости и срыва (мелтдаун).

Зачастую мы слишком много внимания уделяем остановке и изменению поведения, не выяснив его цель

Нам всем нужно научиться правильному поведению, но, что более важно, нам нужна форма общения, которую можно умело и комфортно использовать для самовыражения

В высокофункциональной части спектра аутизма есть много людей, очень чётко выражающих свои мысли, но всё испытывающих проблемы с обычными аспектами разговора. Например, многие из них мыслят буквально, не понимают метафор, двойных значений или идиом. Или у них проблемы с пониманием социальных сигналов и языка тела. Эти трудности влияют на социальные отношения и на то, как люди в спектре аутизма реагируют в социальных ситуациях.

Помните: даже если ребёнок не может общаться, это не значит, что он не понимает того, что вы ему говорите. И Вам все ещё нужно поговорить с ним о человеческой сексуальности.

Диагностические критерии

Описанные выше симптомы присущи для большинства расстройств аутистического спектра. Диагностировать именно синдром Аспергера помогают различные методики, используемые специалистами во всем мире. Основные критерии представлены в таблице:

Диагностировать синдром Аспергера достаточно сложно, для этого врач-психиатр или психотерапевт должен обладать определенным опытом и знаниями.

Для постановки диагноза необходимо внимательно изучить историю жизни пациента, проанализировать его поведение, провести беседу с родственниками и близкими людьми. Подавляющая часть симптомов подходит под описание черт характера интроверта, поэтому специалисты используют особые медицинские тесты, позволяющие выявить или исключить неврологические нарушения.

Нарушения в поведении

Третья группа обязательных для постановки диагноза РАС симптомов – своеобразие, ограниченность и стереотипность поведения, игр и интересов. Многие дети с аутизмом играют в игрушки необычным образом (например, выстраивают их в ряд или раскидывают), могут часто совершать повторяющиеся действия, интересоваться необычными предметами, странным образом двигаться, например, взмахивая руками, раскачиваясь на месте или бегая по кругу. Проявление симптомов этой группы очень разнообразно.

• Разглядывание предметов (лопастей вентилятора, кондиционеров).У наблюдателя возникает ощущение, что ребенок «прилип взглядом» и не может оторваться
• Может не проявлять интереса к игрушкам и восхищаться обычными предметами, например, обогревателем
• Может не играть с игрушками обычным способом, но крайне интересоваться какой-то частью игрушки (например, любит крутить колесо у машинки)
• Ребенок может часто кружиться вокруг своей оси
• Часто многократно взмахивает руками
• Расстановка игрушек в ряд; создание ряда самоценно, никакого сюжета не прослеживается
• Может вращать предметы, поднося их очень близко к лицу
• Может упорно пытаться есть несъедобные предметы: одежду, простыню, матрас, шторы
• Может часто или подолгу перебирать, трясти или щелкать пальцами перед своими глазами
• Часто и подолгу раскачиваться, сидя на месте и ничем больше не занимаясь
• Бесконечно щелкать выключателем, зажигая и гася свет

О группах риска

На сегодняшний день аутистические расстройства одни из самых встречаемых в детском возрасте. Примерно каждый 50-й ребенок проявляет признаки этого заболевания. Начиная с конца 90-х годов постановки этого диагноза учащаются. Таким образом, число гипотетических аутистов растет.

Если говорить о половой принадлежности болезни, то аутизм в 75% случаев – сугубо мальчишечья болезнь. В среднем заболеваемость составляет 1 девочка к 4 мальчикам. Это при условии, что аутизм не ведет за собой деменции (приобретенной умственной отсталости).

А вот если брать случаи аутизма с формированием когнитивной неполноценности, то на 1 девочку приходится 5 аутистов мужского пола

Важно обратить внимание, что заболевание может начать проявлять себя в любом возрасте: как и сразу после рождения, так и в раннем дошкольном детстве, а иногда и в первых классах школы

Диагностика аутизма

Очень важным моментом при лечении и реабилитации больных с аутизмом является его своевременное выявление. Диагностика аутизма основана на наблюдениях за пациентом, выявлении особенностей поведения, являющихся симптомами заболевания. Диагностика аутизма в раннем возрасте наиболее сложна, особенно если ребенок у родителей первый. Ранние признаки аутизма могут быть сочтены вариантом нормы. К тому же многие методики диагностики аутизма невозможно выполнить у маленьких детей.

В целом диагностика раннего детского аутизма включает заполнение родителями специальных опросников и наблюдение за ребенком в спокойных условиях. Для диагностики аутизма у детей используются следующие опросники:

•     шкала наблюдения для диагностики аутизма (ADOS);
•     опросник для диагностики аутизма (ADI-R);
•     поведенческий опросник для диагностики аутизма (ABC);
•     тест на аутизм у маленьких детей (CHAT);
•     шкала рейтинга детского аутизма (CARS);
•     контрольный список оценки показателей аутизма (ATEC).

Помимо опросников, обязательно назначается инструментальное обследование, целью которого является исключение сопутствующей патологии и проведение дифференциальной диагностики. Электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет выявить судорожную активность — эпилепсия может сопровождаться симптомами, схожими с аутистическими, судороги характерны для синдрома Ретта и некоторых других форм аутизма. Визуализирующие методики (УЗИ, МРТ) нужны для выявления органических изменений головного мозга, которые могут быть причиной имеющихся симптомов. Обязательно назначаются консультации узких специалистов для исключения других заболеваний (сурдолога, невролога, психиатра).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика аутизма очень важна, так как многие формы аутистических расстройств могут иметь стертую клиническую картину, разное сочетание симптомов. В раннем возрасте аутизм следует дифференцировать со следующими состояниями:

• Патология слуха, зрения, которые могут имитировать характерное для аутизма безразличие к окружающему миру.
• Депривационный синдром, развивающийся при длительном отлучении ребенка от матери и не имеющий генетической природы. При восстановлении контакта с матерью проявления с высокой долей вероятности исчезают.
• Умственная отсталость напоминает по своим проявлениям аутизм, но в этом случае дети не испытывают сложностей с проявлением эмоций.
• Шизофрения имеет проявления, сходные с синдромом Аспергера, на начальном этапе изучения аутизма его считали формой данного заболевания. Диагностируют шизофрению не раньше 3 лет, когда возникает возможность проведения специальных тестов.

Во взрослом возрасте чаще всего дифференциальная диагностика проводится с депрессивными расстройствами и шизофренией.

Особенности людей с аутизмом или РАС

Расстройства аутистического спектра могут влиять на способ восприятие мира. Человек с подобным диагнозом часто сверхчувствителен к некоторым раздражителям, таким как свет, звук или вкус, что приводит к чрезмерной стимуляции одного или нескольких органов чувств. Такое состояние называется сенсорной перегрузкой, и жить с ним совсем не просто – это постоянно сбивает с толку, утомляет, и добавляет переживаний даже в таких простых обыденных делах, как поход в торговый центр.

Как понять, что перед вами взрослый человек с расстройством аутистичного спектра?
Подобные люди общаются необычно – используют странные выражения и не всегда подходящие интонации, испытывают трудности с ведением диалога или ответом на вопросы, произносят монологи на одну и ту же тему, и не всегда к месту вставляют реплики. Часто аутисты не понимают сарказма, юмора или идиом, и производят непроизвольные шумы, такие как постоянное прочищение горла.

Кроме того, они обычно не поддерживают длительный зрительный контакт с собеседником, не понимают его мимику и язык тела, да и в принципе не рвутся к социальному взаимодействию.
Часто за ними можно заметить повторяющуюся речь.
И, конечно, им сложно понимать чувства других людей и выражать свои собственные.

Самый бросающийся в глаза признак аутизма – повторяющееся поведение. Это может выглядеть примерно так же, как у детей. Например: зацикливание на конкретной теме, вроде поездов и их расписания или одного исторического периода, постоянное или регулярное покачивание из стороны в сторону, выстраивание предметов определенным образом, и необходимость ежедневно следовать предсказуемому распорядку дня.

Звуки и запахи, на которые обычные люди не обращают внимания или даже не замечают, часто представляют из себя серьезную проблему для людей с РАС. Из-за обостренного восприятия они восприимчивы буквально ко всему, что может задействовать их органы чувств.

Для аутичного человека перерыв в обычной, привычной рутине неожиданное событие или попадание в шумную среду с большим количеством раздражителей может быть просто ошеломляющим. Такие ситуации нередко приводят к вспышкам гнева, разочарования, стресса или печали, что может ошибочно восприниматься окружающими как порочное поведение.

Примерно у 1 из 10 аутистов есть признаки синдрома саванта, при котором человек обладает экстраординарными способностями в определенной области. Такие таланты могут проявляться в игре на музыкальном инструменте, быстром вычислении сложных сумм или запоминание огромных объемов информации. 

Ранняя диагностика аутизма

Ощущение того, что с ребенком «что-то не то», может возникать у родителей, когда ребенок еще совсем маленький (до года). Слабость глазного контакта и чрезмерная фиксация на самом себе являются первыми признаками аутизма. До 18 месяцев нельзя определить, разовьется ли у малыша символическая игра

Очень важные диагностические критерии при определении аутизма по достижении 18 месяцев – указательный жест и совместное внимание, когда ребенок сам показывает что-то интересное и смотрит в том же направлении, что и взрослый

Также важно учитывать то, как развивается речь ребенка

В развитых странах применяют специальные опросники для родителей, такие, как CHAT и ADI-R. CHAT можно использовать с 18 месяцев, и его заполнение займет около 10 минут. В 90% случаев диагноз будет подтвержден, однако есть и вероятность ошибки, поэтому результаты опросника стоит рассматривать лишь как предварительные данные.

В 0-1 года необходимо оценить:

• Визуальный контакт
• Есть ли ответная улыбка
• Стремится ли ребенок к тактильному контакту
• Реагирует ли ребенок на свое имя
• Лепет
• Использует ли социальные жесты (например, «пока-пока»)

В 1-2 года:

Есть ли у ребенка отдельные слова
Понимает ли ребенок речь
Понимает ли жесты
Указательный жест, совместное внимание (к 18 мес.)
Проявляет ли интерес к другим детям
Проявляет ли необычные реакции на сенсорные стимулы (закрывание ушей от звуков, странные привычки в пище, обнюхивание предметов и т.д.)
Двигательные стереотипии (повторяющиеся действия, например, выстраивание кубиков в ряд)

В 2-3 года:

• Произносит ли простую фразу из 2 слов
• Есть ли эхолалии
• Символическая игра
• Наличие стереотипий

В 3 года:

• Направлена ли речь ребенка на общение
• Играет ли с другими детьми
• Может ли пожалеть кого-то (проявления эмпатии)
• Оценка мимики и жестов, выражения эмоций
• Реакция на изменения обстановки

Признаки аутизма в 4 года и старше:

• Ребенок понимает речь слишком буквально
• Путает личные местоимения
• Не способен поддерживать дружеские отношения
• Упрямство (ригидность)
• Не играет в сюжетные игры (в школу, в доктора, в магазин).

За единичными проявлениями не обязательно стоит диагноз в целом. Важна целостная клиническая картина. Для диагностики сейчас широко используются семейные видео, чтобы понимать, в каком возрасте ребенок что умел и как развивался.

Достоверно диагноз может быть поставлен врачом-психиатром с 2 лет. Обязательно необходимо провести дифференциальную диагностику с другими похожими расстройствами: алалией (дисфазией), детской шизофренией, детской депрессией, СДВГ, обсессивно-компульсивным расстройством, синдромом Туретта.

После диагностики необходимо консультирование для родителей и терапия для ребенка. В нашем центре проводятся консультации и занятия для семей, имеющих детей с особенностями поведения по аутичному типу (независимо от того, поставлен официальный диагноз или нет). Первичный прием проходит в форме консилиума из 2 специалистов (нейропсихолога и логопеда-дефектолога). На консультации определяется структура нарушения, какие виды дефицитов есть, а какие звенья нервной системы сохранны. Составляется программа коррекции, которая может включать:

• Занятия с логопедом, в том числе с аппаратом Forbrain (коррекция речи);
• Занятия с дефектологом-олигофренопедагогом (коррекция когнитивного дефицита, задержки психического развития);
• Занятия с нейропсихологом (коррекция диспраксии, нарушений восприятия, пространственных представлений, управляющих функций);
• Томатис-терапию (улучшение понимания речи, проведения слухового импульса в кору головного мозга, снижение гипер- или гипочувствительности, улучшение вестибулярной функции);
• Soundsory (улучшение моторики и речи).

Автор текста: клинический психолог, нейропсихолог Александрова О.А.

Причины аутизма

Точной причины развития заболевания не установлено. Существует несколько гипотез возникновения аутизма. Основной из причин считается влияние на организм ребенка генномодифицированных продуктов. Кроме того, возможными провоцирующими факторами являются:

• тератогенное воздействие на плод в период беременности (консерванты, алкоголь, наркотики, лекарственные препараты, стресс и т. д.);
• органические поражения ЦНС;
• гормональные нарушения;
• вирусные и бактериальные инфекции;
• воздействие внешних факторов окружающей среды (радиация, отравление тяжелыми металлами и др.).

Аутизм: что это такое?

Аутизм — это психическое расстройство, основные симптомы — это нарушение социальных взаимодействий и расстройства в эмоциональной сфере. Когнитивные способности при аутизме могут быть снижены или сохранены — все зависит от формы заболевания, степени его тяжести. К характерным признакам заболевания относят склонность к стереотипным движениям, задержку речевого развития или необычное использование слов. Первые признаки аутизма обычно появляются у детей до 3 лет, что связано с генетической природой заболевания.

Симптомы аутизма могут встречаться в разных сочетаниях и иметь разную степень выраженности. В зависимости от этого выделяют различные формы аутизма, которые имеют свои названия. В целом классификация заболеваний аутистического спектра носит расплывчатый характер, так как границы между некоторыми состояниями довольно условны. Аутизм был выделен в отдельную нозологическую единицу относительно недавно, период его активного изучения пришелся на вторую половину ХХ века, поэтому многие вопросы диагностики, лечения и классификации до сих пор обсуждаются и пересматриваются.