Тиреотоксикоз с диффузным зобом

Способы диагностики узлового зоба

Как мы отметили ранее, первостепенным методом диагностики является УЗИ щитовидной железы. Оно позволяет визуализировать узлы, установить их количество, размеры, месторасположение, форму, и кровоснабжение, а также состояние шейных лимфоузлов и близлежащих органов.

В каких случаях обязательно нужно провести УЗИ:

• подозрение на наличие узлового зоба;
• высокий риск онкологии ЩЖ (облучение головы и шеи в анамнезе, рак щитовидки у ближайших родственников);
• наличие у пациента шейной лимфоаденопатии, которая может сигнализировать о злокачественной опухоли.

Вторым обязательным методом диагностики является гормональное исследование крови пациента. Оно позволяет оценить щитовидную функцию и установить необходимость дополнительной коррекции гормонального фона.

Кроме того, всем пациентам с подобными узловыми образованиями нужно исследовать уровень кальцитонина. Это гормон щитовидной железы, вырабатываемый С-клетками. Если его уровень повышен и имеет значение более 100 пк/мл, с большей долей вероятности можно предположить наличие медуллярного рака щитовидки. Однако, нормальные значения данного показателя не исключают другие формы злокачественных образований.

Сцинтиграфия показана в случае выявления повышенной функции щитовидки — тиреотоксикоза (явного или субклинического). Если узел «горячий» (накапливающий радиофармперпарат активнее окружающих тканей), то необходимости в цитологическом исследовании нет, так как подобные узлы практически никогда не оказываются раком.

Во всех остальных случаях, если узел в диаметре превышает 1 см, обязательна тонкоигольная аспирационная биопсия (далее — ТАБ). Она проводится с целью исключения злокачественных образований и позволяет оценить клеточный состав узла по классификации Bethesda (город в США)

Это самое важное исследование, которое определяет дальнейшую тактику ведения пациента, а именно — необходимость и объем хирургического вмешательства. В редких случаях, если пациент относится к группе риска наличия агрессивных форм онкологии, то ТАБ может быть назначена и при образованиях с диаметром менее 1 см

В результате анализа возможны следующие варианты цитологического заключения:

1. Неудовлетворительный/недиагностический результат. Требует повторной ТАБ.
2. Доброкачественные узлы (это могут быть коллоидный зоб, аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит, иные неопухолевые изменения тиреоидной ткани). При таком заключении показано динамическое наблюдение.
3.  Атипия или фолликулярное образование неопределенного значения. Самое редкое заключение. Риск онкологии при таких узлах 5-15%. В таком случае может быть назначено наблюдение, повторная ТАБ или оперативное лечение.
4. Фолликулярная неоплазия – основание для хирургического лечения.
5. Подозрение на раковую опухоль ЩЖ – основание для хирургического лечения.
6. Рак ЩЖ – основание для хирургического лечения.

Щитовидная железа и ее значение в организме

Некоторые пациенты нашей клиники на приеме у эндокринолога честно признаются, что не знают где находится щитовидка и как выглядит. 

Этот маленький орган располагается в нижней части шеи, имеет две доли, соединенные перешейком, и весит всего около 15-20 грамм. Не смотря на столь скромные размеры, щитовидка имеет огромное значение для нашего организма. Она вырабатывает гормоны, которые регулируют работу деятельность сердечно-сосудистой, репродуктивной и нервной систем, головного мозга, ЖКТ и многих других функций.

Пытаясь понять, где находится щитовидная железа у женщин и у мужчин, следует помнить, что физиологически ее положение неизменно. Отличаются лишь объемы — у женщин не более 18 мл, у мужчин не более 25 мл в норме.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ или болезнь Грейвса).

Пациенткам, страдающим данной патологией необходимо тщательно планировать беременность, так как некомпенсированный тиреотоксикоз может серьезно осложнить течение беременности, и представляет опасность, как для здоровья матери, так и плода. Больная должна быть предупреждена обо всех рисках и особенностях лечения ДТЗ при беременности.

В связи с этим, оптимальным, является проведение хирургического лечения или радиойодтерапии еще до зачатия. После выполненной хирургом тиреоидэктомии или предельно субтотальной резекции ЩЖ планирование беременности может быть разрешено уже через 2 месяца. Обязательным условием для этого будет являться полная компенсация послеоперационного гипотиреоза препаратами левотироксина , и достижение целевого уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л. При возникновении беременности доза левотироксина увеличивается на 50 мкг в сутки. Кроме этого к терапии добавляется йодид калия в дозе 200 мкг/сут для предотвращения йодной недостаточности у плода.

При лечении радиоактивным йодом беременность следует отложить на 6-12 мес. Во всем остальном тактика ведения таких пациенток не отличается от послеоперационного гипотиреоза.

Помимо этого, зачатие могут планировать женщины с ДТЗ, достигшие стойкой ремиссии после проведенного длительного курса консервативной терапии. У таких пациенток рецидив заболевания во время беременности маловероятен. Связано это, прежде всего, с угнетением иммунной системы на всех сроках беременности.

К счастью, манифестация болезни Грейвса при беременности возникает достаточно редко, всего в 0,2% случаев. Что, также, обусловлено иммунносупрессией.

Для лечения диффузного токсического зоба во время беременности необходимо назначение тиреостатических препаратов. Препаратом выбора в 1 триместре является Пропицил в дозе не превышающей 200 мг/сут. Во втором и третьем триместрах — Тирозол в дозах не более 15 мг/сут. Контроль свободного тироксина осуществляют через 2-3 нед. Затем, после достижения целевых значений Т4св, доза антитиреоидного препарата постепенно снижается до минимальной поддерживающей (для Тирозола 2,5 мг/сут, для Пропицила 25 мг/сут). Следует заметить, что ведение беременных необходимо осуществлять на минимально низких дозах тиреостатиков, так как они все проходят через гематоплацентарный барьер и могут привести к угнетению функции ЩЖ у плода. К III триместру, в связи с иммунной супрессией, часто наступает временная ремиссия ДТЗ, поэтому тиреостатики отменяют. Контроль гормонального фона при болезни Грейвса необходимо осуществлять каждые 3-4 недели.

После родов, функция иммунной системы восстанавливается, и возникает рецидив заболевания. Это опять потребует назначение препаратов, подавляющих функцию ЩЖ. В период лактации большие дозы тиреостатиков противопоказаны, так как они проникают в грудное молоко. Допустимыми считаются 100 мг/сут для Пропицила и 10мг/сут для Тирозола. Если возникает необходимость назначения более высоких доз, то больной следует прекратить кормление грудью, так как это может привести к угнетению функционирования ЩЖ малыша, а также развитию у него зоба.

При тяжелом течении ДТЗ, отсутствии компенсации тиреотоксикоза допустимыми дозами препаратов, а также в случае непереносимости терапии или отказе женщины от приема таблеток, во 2 триместре беременности возможно проведение хирургического лечения. После операции сразу необходимо назначить полную дозу левотироксина из расчета 2,3 мкг/кг и йодомарин 200. Дальнейшая тактика ведения таких пациенток, как при банальном послеоперационном гипотиреозе.

Лечение радиоактивным йодом во время беременности категорически противопоказано.

Если хирургическое лечение проведено после родов, то заместительная гормональная терапия (ЗГТ) проводится в обычных дозах. После операции возможно возобновление лактации

В этом случае важно не забыть подключить к левотироксину йодид калия на весь лактационный период

Диагностика

Клинически болезнь Грейвса может проявляться одним или несколькими из следующих характерных признаков:

• Учащенное сердцебиение (80%)
• Диффузный пальпируемый зоб с слышимым шумом (70%)
• Тремор (40%)
• Экзофтальм (выпуклость одного или обоих глаз), периорбитальный отек (25%)
• Усталость (70%), потеря веса (60%) с повышенным аппетитом у молодых людей и плохим аппетитом у пожилых людей, а также другие симптомы гипертиреоза / тиреотоксикоза
• Непереносимость жары (55%)
• Тремор (55%)
• Сердцебиение (50%)

Два признака являются действительно «диагностическими» для болезни Грейвса (т.е. не наблюдаются при других гипертиреоидных состояниях): экзофтальм и отек без ямок ( претибиальная микседема ). Зоб — это увеличенная щитовидная железа диффузного типа (т. Е. Распространенная по всей железе). Диффузный зоб может наблюдаться вместе с другими причинами гипертиреоза, хотя болезнь Грейвса является наиболее частой причиной диффузного зоба. Большой зоб будет виден невооруженным глазом, а небольшой (небольшое увеличение железы) можно обнаружить только при физикальном осмотре. Иногда зоб не определяется клинически, но может быть обнаружен только при компьютерной томографии или ультразвуковом исследовании щитовидной железы.

Еще один признак болезни Грейвса — гипертиреоз; то есть перепроизводство гормонов щитовидной железы Т3 и Т4. Также наблюдаются нормальные уровни щитовидной железы, а иногда и гипотиреоз , который может способствовать возникновению зоба (хотя он не является причиной болезни Грейвса). Гипертиреоз при болезни Грейвса подтверждается, как и при любой другой причине гипертиреоза, путем измерения повышенных уровней свободного (несвязанного) Т3 и Т4 в крови.

Другие полезные лабораторные измерения при болезни Грейвса включают тиреотропный гормон (ТТГ, обычно не определяемый при болезни Грейвса из-за отрицательной обратной связи от повышенных Т3 и Т4) и связанный с белком йод (повышенный). Серологически обнаруженные тиреотропные антитела, поглощение радиоактивного йода (RAI) или ультразвуковое исследование щитовидной железы с допплерографией — все это может независимо подтвердить диагноз болезни Грейвса.

Биопсия для получения гистиологического исследования обычно не требуется, но может быть получена при выполнении тиреоидэктомии.

Зоб при болезни Грейвса часто не узелковый, но узлы щитовидной железы также встречаются часто

Для определения правильного лечения важно дифференцировать распространенные формы гипертиреоза, такие как болезнь Грейвса, одиночная аденома щитовидной железы и токсический многоузловой зоб. , так как изображения и биохимические анализы улучшились

Измерение антител к рецепторам ТТГ с помощью анализа h-TBII доказало свою эффективность и было наиболее практичным подходом, найденным в одном исследовании.

Болезнь глаз

Офтальмопатия, связанная с щитовидной железой (TAO), или заболевание глаз щитовидной железы (TED), является наиболее частым экстратироидным проявлением болезни Грейвса. Это форма идиопатического воспаления лимфоцитов орбиты, и, хотя его патогенез до конца не изучен , считается, что центральную роль играет аутоиммунная активация орбитальных фибробластов , которые в TAO экспрессируют рецептор ТТГ .

Гипертрофия экстраокулярных мышц, адипогенез и отложение несульфатированных гликоаминогликанов и гиалуроната вызывают расширение глазничного жира и мышечных отделов, что в пределах костной орбиты может привести к дистироидной оптической нейропатии , повышению внутриглазного давления , проптозу, ведущему к венозному застою. к хемозу и периорбитальному отеку, а также к прогрессирующему ремоделированию стенок глазницы. Другие отличительные особенности TAO включают втягивание век, рестриктивную миопатию, верхний лимбический кератоконъюнктивит и экспозиционную кератопатию .

Степень тяжести глазного заболевания можно классифицировать с помощью мнемоники: «NO SPECS»:

• Класс 0: без признаков или симптомов
• Класс 1: только знаки (ограничивается втягиванием верхнего века и пристальным взглядом, с задержкой века или без него)
• Класс 2: Вовлечение мягких тканей ( отек из конъюнктивы и крышек, конъюнктивы инъекции и т.д.)
• Класс 3: проптоз
• Класс 4: поражение экстраокулярных мышц (обычно с диплопией )
• Класс 5: Поражение роговицы (в основном из-за лагофтальма )
• Класс 6: потеря зрения (из-за поражения зрительного нерва)

Обычно естественное течение TAO следует кривой Рандла, которая описывает быстрое ухудшение на начальном этапе до пика максимальной степени тяжести, а затем улучшение до статического плато без восстановления нормального состояния.

Симптомы диффузного токсического зоба

Диффузный токсический зоб, симптомы которого появляются задолго до обращения в клинику, характеризуется коротким анамнезом. Жалобы связаны со сбоями работы сердечной системы и эндокринной офтальмопатией.

Длительно развивающееся заболевание — тиреотоксикоз, у людей старческого возраста вызывает дистрофические изменения в миокарде, при котором часто появляются суправентрикулярные нарушения ритма. Такие осложнения довольно редко появляются у людей до пятидесяти.

Тиреоидные гормоны в человеческом организме ответственны за множество функций, тиреотоксикоз клинически проявляется по-разному, но можно выделить основные симптомы, они объединены с сердечно-сосудистыми изменениями, которые проявляются:

• ускоренным сердцебиением, тахикардией. Такое сердцебиение возникает у пациента в области груди, головы и живота;
• также характерны гастроинтестинальные расстройства, например, диарея, возникающая достаточно часто, реже тошнота и рвота;
• стоматологическими нарушениями — множественный кариес и пародонтоз;
• при нормальном аппетите наблюдается потеря в весе, что характеризуется катаболическим синдромом. Кожа пациента горячая, присутствует гипергидроз;
• нарушается терморегуляция, пациент испытывает чувство жара. Больной не мерзнет в холодном помещении;
• при тиреотоксикозе наблюдается нарушение со стороны эндокринной офтальмопатии, увеличиваются глазные разрезы из-за натянутого верхнего века и отвисания нижнего века, внешний вид пациента напоминает испуг или удивление. При таком положении веки не полностью смыкаются, за счет чего ощущается сухость глаз и появляется хронический конъюнктивит. Отечность и разрастание периорбитальных тканей сжимают глазное яблоко, вызывают боль в глазах, повышают давление внутри глаза, в результате этого может последовать полная потеря зрения;
• в нервной системе также происходят сбои, тиреотоксикоз ведет к психической нестабильности. Появляется легкая возбудимость и раздражительность. Иногда возникают агрессия и плаксивость, нередки и нервные срывы. Наблюдаются нарушения сна, что приводит к образованию депрессии. В тяжелых формах у пациентов возникает раздвоение личности. Довольно часто у пациентов появляется дрожание вытянутых перед собой рук. Также в тяжелых формах тиреотоксикоза дрожь может наблюдаться по всему телу, затрудняется речь и выполнение каких-либо движений, тяжелой процедурой становится письмо, мышечная слабость влияет на уменьшение мускулатуры. Трудными становятся любые движения, подъемы со стула, беспокоит частая головная боль;
• тиреотоксикоз со временем вымывает кальций из организма, это приводит к разрушению состава костной ткани и уменьшению костной массы, нередко возникает боль в костях;
• возникают боли в животе при нарушениях работы желудка, также нередки рвота и частый стул. В тяжелых формах развивается тиреотоксический гепатоз — цирроз печени;
• дисфункция яичников встречаются редко. У женщин возникает нарушение менструального цикла, уменьшение частоты менструаций. Нередко на таком фоне развивается фиброзно-кистозная мастопатия. Неярко выраженный тиреотоксикоз снижает способность к оплодотворению;
• у некоторых пациентов при тиреотоксикозе появляется потемнение кожи складок на локтях и шее. Наблюдается повреждение ногтевой пластины и выпадение волос, в нижней области ног кожа становится плотной и напоминает апельсиновую корку.

Симптомы недостатка и избытка гормонов щитовидной железы

Гипотиреоз у детей может вызывать необратимые нарушения. Если врожденный гипотиреоз не лечить до 2-х лет, развивается умственная отсталость, кретинизм, карликовость.

У взрослых гипотиреоз может провоцировать вторичные патологии – сахарный диабет, ожирение, гипертонию, болезни почек, сердца и сосудов. Гипертиреоз у взрослых сопутствует остеопорозу, умственным нарушениям, заболеваниям ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.

Прогноз эндокринной офтальмопатии

Прогноз эндокринной офтальмопатии зависит от своевременности начатого
лечения. Если заболевание диагностировано на ранних стадиях и разработан
правильный план лечения, можно добиться затяжной ремиссии заболевания и
предотвратить тяжелые необратимые последствия. По статистике, у трети
больных наблюдается клиническое улучшение, у двух третей — стабилизация
течения процесса. В 5%-10% случаев возможно дальнейшее прогрессирование
эндокринной офтальмопатии.

После проведенного лечения необходим офтальмологический контроль через
полгода, а также постоянное наблюдение и коррекция функции щитовидной
железы у эндокринолога. Больные с офтальмопатией Грейвса должны быть на
диспансерном учете.

Этиология заболевания

Причины возникновения узлового зоба окончательно не изучены официальной медициной. Они разнятся в зависимости от гистологической картины. Так, токсический зоб развивается в результате мутации гена рецептора тиреотропного гормона и G белка, который в норме угнетает выработку аденилатциклазы. Измененный белок бесконтрольно стимулирует данный фермент, что приводит к усилению пролиферации клеток. Мутации являются причиной развития и медуллярного рака.

Возникновение коллоидного зоба связывают с возрастными изменениями органа. Предрасполагающий фактор к развитию данного заболевания — недостаток йода в организме. Нехватка микроэлемента вызывает также тиреотоксический многоузловой зоб.
Не следует забывать о предрасполагающих наследственных факторах, геномных патологиях, негативных влияниях окружающей среды (ионизирующем излучении), побочных эффектах от приема некоторых лекарственных препаратов, курения, о недостатке витаминов и минералов, психоэмоциональных нагрузках, хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях (например, хроническом тонзиллите). Все вышеперечисленные факторы могут служить пусковым механизмом к развитию узловой патологии щитовидной железы.

Лечение диффузного токсического зоба:

Методы лечения тиреотоксикоза:

• консервативное (прием антитиреоидных препаратов)
• оперативное (тиреоидэктомия)
• лечение радиоактивным йодом

Немного о каждом варианте лечения:

Консервативное лечение

Назначается для достижения эутиреоза в качестве базового длительного курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии или перед оперативным  лечением или радиойотерапией. Важным моментом планирования длительной тиростатической терапии является готовность пациента следовать четко всем рекомендациям врача и наличие доступной эндокринологической помощи (регулярность посещения врача и своевременный контроль анализов).

Тиамазол (тирозол, мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения диффузного токсического зоба, за исключением лечения в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ, пропицилу).

Тиамазол в начале назначаются в относительно больших дозах: 30 — 40 мг (на 2-3  приема) или ПТУ — 300 – 400 мг (на 3 — 4 приема). На фоне такой терапии спустя 4 недели у большинства больных с тиреотоксикозом удается достичь эутиреоидного состояния (нормализация св. Т4 и св. Т3). Уровень ТТГ может еще долго оставаться пониженным. На период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок, пациентам с явным тиреотоксикозом целесообразно назначение бета-адреноблокаторов (конкор 5 мг/сут., атенолол — 50-100 мг/сут, метопролол 50-100 мг/сут). При тяжелом тиреотоксикозе и при наличии симптомов надпочечниковой недостаточности (выраженная слабость, гипотония) назначаются глюкокортикоиды: преднизолона –10-15 мг в сутки перорально или гидрокортизона 50-75 мг в сутки внутримышечно.

После того как произошла нормализация уровня св. Т4  — больному диффузным токсическим зобом начинают снижать дозу Тиамазола до поддерживающей — 10 мг в день.

При развитии гипотиреоза на фоне приема Тиамазола назначается Л-тироксин в средней дозе 25 — 50 мкг в день, до нормализации ТТГ крови. Цель терапии —  поддержание нормального уровня св. Т4 и ТТГ.

Перед началом терапии Тиамазолом рекомендуется выполнить клинический анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин). У всех пациентов, получающих тиреостатики при фебрильных состояниях и при фарингите, ангине следует незамедлительно отменить терапию, определять уровень лейкоцитов и лейкоцитарную формулу и срочно посетить эндокринолога для оценки возможных побочных действий препарата. 

Лечение продолжается в течение 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, при условии стабильно нормального уровня ТТГ и антител к рецептору ТТГ. При правильно проведенном лечении частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более. Если после отмены Тиамазола вновь развивается тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии.

Хирургической лечение

Оперативное лечение показано при загрудинном расположения зоба, диффузных и зловых формах зоба с компрессионным синдромом, отказе пациента от РЙТ. В настоящее время, в связи с большим процентом рецидивов после операции выполняется полное удаление щитовидной железы — тотальная  тиреоидэктомия. После тиреоидэктомии по поводу ДТЗ рекомендуется определение уровня кальция, и, при необходимости, назначение дополнительно препаратов кальция и витамина Д. Пациент должен знать что после такой операции пожизненно принимается гормональнозаместительная терапия левотироксином. Левотироксин (эутирокс, L-тироксин) назначают сразу в полной заместительной дозе из расчета, ориентировочно, 1.7 мкг/кг веса пациента, с контролем ТТГ крови через 6 недель после назначения терапии.

Радиойодтерапия

Радиойодтерапия – при ДТЗ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после проведенного консервативного лечения, невозможности приема тиреостатических  репаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным. Цель радиойодтерапии – уменьшение гиперфункционирующей ткани щитовидной железы и достижение стойкого гипотиреоидного состояния, с назначением в последующем заместительной терапии левотироксином.

Механизм

Иммуноглобулины, стимулирующие работу щитовидной железы, распознают и связываются с рецептором тиреотропина ( рецептор ТТГ), который стимулирует секрецию тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Рецепторы тироксина в гипофизе активируются избыточным гормоном, подавляя дополнительное высвобождение ТТГ в петле отрицательной обратной связи. Результат — очень высокий уровень циркулирующих гормонов щитовидной железы и низкий уровень ТТГ.

Патофизиология

Гистопатологическое изображение диффузной гиперплазии щитовидной железы (клинически проявляющейся как гипертиреоз)

Болезнь Грейвса — это аутоиммунное заболевание, при котором организм вырабатывает антитела , специфичные к собственному белку : рецептору тиреотропного гормона. ( Также могут вырабатываться антитела к тиреоглобулину и гормонам щитовидной железы Т3 и Т4.)

Эти антитела вызывают гипертиреоз, потому что они связываются с ТТГ и хронически его стимулируют. ТТГ экспрессируется на фолликулярных клетках щитовидной железы (клетках, вырабатывающих гормон щитовидной железы), и результатом хронической стимуляции является аномально высокая продукция Т3 и Т4. Это, в свою очередь, вызывает клинические симптомы гипертиреоза и увеличение щитовидной железы, видимое как зоб.

Часто встречающийся инфильтративный экзофтальм объясняется постулатом о том, что щитовидная железа и экстраокулярные мышцы имеют общий антиген, который распознается антителами. Антитела, связывающиеся с экстраокулярными мышцами, вызывают отек за глазным яблоком.

Кожа «апельсиновой корки» объясняется проникновением антител под кожу, вызывая воспалительную реакцию и последующие фиброзные бляшки.

В настоящее время распознаются три типа аутоантител к рецептору ТТГ:

1. Иммуноглобулины, стимулирующие щитовидную железу: эти антитела (в основном IgG) действуют как стимуляторы щитовидной железы длительного действия , активируя клетки посредством более медленного и более продолжительного процесса по сравнению с ТТГ, что приводит к повышенной выработке гормона щитовидной железы.
2. Иммуноглобулины роста щитовидной железы: эти антитела связываются непосредственно с рецептором ТТГ и участвуют в росте фолликулов щитовидной железы.
3. Иммуноглобулины, ингибирующие связывание тиротрофина: эти антитела ингибируют нормальный союз ТТГ с его рецептором.
   • Некоторые на самом деле действуют так, как будто сам ТТГ связывается со своим рецептором, тем самым вызывая функцию щитовидной железы.
   • Другие типы могут не стимулировать щитовидную железу, но не позволяют TSI и TSH связываться с рецептором и стимулировать его.

Другой эффект гипертиреоза — потеря костной массы из-за остеопороза, вызванная повышенным выделением кальция и фосфора с мочой и стулом. Эффект можно свести к минимуму, если лечить гипертиреоз на ранней стадии. Тиреотоксикоз также может повышать уровень кальция в крови на 25%. Это может вызвать расстройство желудка, чрезмерное мочеиспускание и нарушение функции почек.