Патологии внутриутробного роста и развития плода в фетальный период

Источники боли в начале беременности

Доктора заслуженно называют начальные месяцы вынашивания наиболее ответственными, ведь в этот промежуток времени происходит быстрая смена событий в организме. Нужно осознавать, при каких факторах болит спина при беременности в первом триместре. Нельзя все непривычные ощущения принимать как поводы для беспокойства. Чтобы быть спокойным насчет здоровья, следует понимать, из-за чего возникают естественные болевые синдромы, свойственные вынашиванию, и какие чувства говорят о дефективности.

Боль в спине на ранних сроках беременности может быть спровоцирована целым рядом моментов:

• В первые 14 дней оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к матке. Это событие по обыкновению вызывает некоторые неприятные ощущения в нижней области брюшной полости. Дамы, не знающие о своем положении, дискомфорт могут принять за предменструальные симптомы;
• К 3-4 неделе также нельзя не паниковать, ведь в это время происходит формирование тканей для будущей плаценты. На первом месяце в стенку матки внедряются ворсины, впоследствии развивается система кровоснабжения плода;
• Неделей позже на протяжении 14 дней происходит исчезновение мышечного слоя, который спазмами может повредить эмбрион;
• Описанные ощущения возникают у дамы на 7-8 неделе, когда происходит выработка активного гормона под названием релаксин. Это вещество воздействует на суставы, предоставляя возможность расслабляться тканям;
• Мышечные волокна матки активно растут на 9-10 неделях, масса этого органа увеличивается в несколько раз, меняется форма для качественного развития малыша;
• Также болезненные ощущения возникают под конец формирования всех систем органов. Это происходит на 11-12 неделе, когда и заканчивается первый триместр.

Представленные моменты положительны для женщины, однако есть и негативные факторы. Иногда случается замершая беременность, во время которой эмбрион прекращает развиваться. Происходят различные воспалительные изменения в плодном яйце. В этот момент также повышается температура тела.

Практически всегда спина болит во время беременности внематочной, когда плодное яйцо начинает формироваться не в непосредственной матке, а за ее пределами. Часто женщина при данном виде интересного положения жалуется, что возникает боль в районе правой части живота. Это состояние в обязательном порядке должен обследовать врач, и дать рекомендации по дальнейшим действиям с таким процессом.

Сильные боли в спине при беременности могут быть определены физиологическими трансформациями, но также являться сигналом патологического процесса. Первый семестр – это наиболее ответственный этап для формирования эмбриона, потому в случае дискомфорта стоит отправиться к опытному доктору, способному совершить дифференциальную диагностику и ответить на вопрос почему болит спина на ранних сроках беременности.

Антенатальная (внутриутробная) смерть плода

Антенатальная смерть плода (АСП) является редким (1: 1000 рождений) явлением. Частота антенатальной смерти плода возрастает при материнских заболеваниях и осложнениях беременности, включая преждевременное отслоение плаценты, врожденные пороки развития плода, перенашивание беременности.

Хроническая плацентарная недостаточность, которая развивается вторично, вследствие системных коллагеновых, сосудистых или гипертензивных болезней, может привести к ЗВУР и последующей антенатальной смерти плода. Если точную причину антенатальной смерти установить невозможно, ее обычно считают связанной с патологией пупочного канатика. Задержка мертвого плода в матке в течение 3-4 нед приводит к вторичной гипофибриногенемии (коагулопатии потребления) вследствие выделения тромбопластических субстанций из тканей плода. В некоторых случаях развивается синдром диссеминированной внутрисосудистой коагуляции крови или ее диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром).

Методы лечения

Тактика ведения беременности при СЗРП будет зависеть от следующих факторов:

• степень тяжести;
• наличие сопутствующей патологии (пороки развития плода, многоводие или маловодие, нарушение плацентарного кровотока, гестоз);
• срок настоящей беременности.

Терапия при СЗРП направлена на улучшение маточно-плацентарного кровотока. Активизация газообмена приводит к стабилизации состояния плода и ускорению темпов его развития. Лечение может проводиться амбулаторно или в стационаре. Госпитализация рекомендуется при тяжелых формах СЗРП и наличии сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение СЗРП включает в себя:

• антиагреганты (средства, снижающие склеивание тромбоцитов и уменьшающие вязкость крови);
• антикоагулянты (препараты, тормозящие образование тромбов);
• средства, улучшающие обменные процессы в организме;
• препараты, активизирующие кровоток в плаценте;
• ферментные и белковые препараты, ускоряющие рост плода.

На фоне терапии обязательно проводится постоянный контроль состояния плода. УЗИ и допплерометрия выполняются каждые 7-10 дней. После 32 недель сердцебиение плода отслеживается с помощью КТГ (кардиотокографии). Если состояние плода остается в пределах нормы, возможно продление беременности до 37 недель. При выраженном страдании малыша проводится досрочное родоразрешение.

Выбор метода родоразрешения будет зависеть от состояния женщины и плода. Если мама и малыш чувствуют себя хорошо и беременность протекает относительно благополучно, возможны самостоятельные роды. При прогрессировании СЗРП, развитии гестоза и других серьезных осложнений проводится кесарево сечение.

Симметрично или нет?

Внутриутробная задержка развития может быть симметричной и асимметричной.

• При асимметричной внутриутробной задержке развития, которая встречается чаще, уменьшается только окружность живота плода, при этом размер головки и длина трубчатых костей остаются в норме.

• Симметричная внутриутробная задержка развития встречается значительно реже. Она характеризуется пропорциональным уменьшением всех размеров плода.

При возникновении синдрома ЗВУР до 28-недельного срока беременности отмечается симметричная форма внутриутробной задержки развития. При формировании ЗВУР после 32-й недели характерно развитие асимметричной формы.

Вместо заключения

Каждая мама переживает за своего малыша, и подобные диагнозы звучат тем более пугающе, что до конца не понятно, чем это грозит. Уже доказано, что страх возникновения проблем и отклонений часто и вызывает эти отклонения, поэтому успокойтесь. Не исключена и врачебная ошибка, поэтому не стоит себя накручивать. Этот диагноз не так и страшен, тем более что уровень современной медицины позволяет решить очень многие проблемы, некоторые из которых намного серьезней. Более высок риск развития различных отклонений и заболеваний после родов у тех деток, которые родились раньше положенного срока. Они склонны к инфекционными заболеваниям, а также аллергиям. Такие дети расположены к полноте и повышенному артериальному давлению. Но это не приговор, а лишь повод внимательней следить за состоянием здоровья растущего малыша.

Жизненный уклад

Психологи отмечают еще одну причину. Задержка внутриутробного развития плода может стать следствием нервного напряжения женщины. Тяжелое материальное положение, плохие отношения в семье, работа, не приносящая материального удовлетворения, — все это также отражается на малыше. Тяжелые условия труда тоже сказываются не лучшим образом.

Последний фактор риска в этой группе – это вредные привычки. Синдром задержки внутриутробного развития плода напрямую связан с образом жизни. Если в организм попадает спиртное, не говоря про наркотики, то нет ничего удивительного в том, что ребенок отстает в развитии.

Как формируется СЗРП

В первом триместре беременности все питательные вещества и кислород используются для строительства органов и тканей эмбриона.

После 20 недели развитие плода ускоряется и потребность в кислороде возрастает. При недостатке возникает гипоксия, которая тормозит внутриутробное развитие и может стать причиной гибели плода. Условия, нарушающие доставку плоду кислорода, одновременно с этим нередко вызывают задержку выведения через плаценту углекислого газа. В результате возникает внутриутробная асфиксия (нарушение дыхательной функции плода).

К кислородному голоданию плода ведут такие изменения в плаценте, которые уменьшают площадь газообмена между организмами мамы и малыша — так называемую дыхательную поверхность плаценты.

Нарушение доставки кислорода к плоду и выведения углекислого газа из его организма происходит при нарушении кровообращения в сосудах пуповины.

При любых нарушениях кровотока в материнских сосудах, кровеносной сети плаценты или венах пуповины наряду с газообменом нарушается поставка питательных веществ.

Малыш, ограниченный в кислороде и питании, начинает отставать в развитии. И чем длительнее «перебои» в поставке продовольствия и газообмене, тем более выражено отставание в росте и развитии малыша.

Методы выявления недуга

Диагностика наследственной патологии является сложным и трудоемким процессом. Поскольку синдром Дауна — генетически детерминированный недуг, его можно диагностировать как пренатально, так и постнатально.

Определение синдрома на стадии внутриутробного развития плода имеет важное медицинско-социальное значение. Это позволяет предотвратить появление больного ребенка на свет и дает родителям право выбора — оставлять или прерывать беременность

Неинвазивные процедуры проводятся всем без исключения беременным женщинам. Они являются информативными и безопасными для матери и плода. Скрининговое обследование проводят в каждом триместре. В крови будущей матери определяют сывороточные маркеры – гормоны и белки, синтезируемые плацентой, а затем проводят программный комплексный расчет и определяют риск рождения ребенка-дауна. При отклонении основных показателей от нормы подозревают наличие патологии.

Рутинная ультразвуковая диагностика также может дать информацию о вероятном развитии синдрома у плода. Для этого измеряют толщину воротниковой зоны, оценивают формирование лицевого скелета. Тревожный признак –  отсутствие основной носовой кости.

снимок УЗ-диагностики плода с синдромом Дауна

Признаки синдрома при беременности, выявленные с помощью УЗИ, требуют прохождения инвазивных диагностических обследований:

• Амниоцентез — диагностическая процедура, при которой специалисты берут для исследования амниотическую жидкость и направляют ее в лабораторию. Это довольно серьезный метод, который должен контролироваться ультразвуковым исследованием. Через прокол брюшины пункционной длинной иглой отбирают околоплодные воды. В клетках плода, обнаруженных в жидкости, определяют число и структуру хромосом.
• Хорионбиопсия проводится с помощью трансцервикальной амниоскопии или трансабдоминальной аспирации. Забор материала чаще производят путем зондирования цервикального канала и отправляют его на генетическую экспертизу, дающую стопроцентный результат о наличии или отсутствии синдрома. Клетки хориона содержат такой же хромосомный набор, что и клетки плода. Поскольку для взятия биопсии необходимо внедрение в живой организм, увеличивается риск инфицирования и прерывания беременности.
• Кордоцентез – медико-диагностическая манипуляция, заключающаяся в исследовании крови из пуповины. Сама методика отбора аналогична предыдущему методу: вкалывают иглу через переднюю брюшную под наблюдением УЗИ в сосуд пуповины и отбирают 5 мл крови для кариотипирования.
• Фетоскопия позволяет определить пол плода и некоторые пороки его развития путем непосредственного наблюдения. Осмотр плода проводят с помощью тонкого эндоскопа, который вводят в околоплодный пузырь. Фетоскопом отбирают кровь или ткань плода для проведения анализа на кариотип.

В ткани плода, полученной любых из этих способов, определяют хромосомный набор.

Постнатальная диагностика проводится всем новорожденным с характерным фенотипом. Она включает следующие методики:

1. Клиническое обследование,
2. Генетический анализ,
3. Сбор подробного анамнеза – генеалогическое обследование,
4. Общий и биохимический анализ крови,
5. Цитогенетическое исследование,
6. ЭКГ,
7. ЭЭГ,
8. УЗИ сердца и органов брюшной полости.

Новорожденных осматривают специалисты в области детской кардиологии, хирургии, офтальмологии, ортопедии. Точный диагноз синдрома ставят только после получения результатов кариотипирования.

Причины задержки развития плода

Очень важный аспект, влияющий на перспективы развития ребенка – нахождение причины проблемы во время диагностики IUGR. Определение причины внутриутробного торможения роста плода дает возможность смягчить его влияние на развивающийся плод и, следовательно, обеспечить его правильное развитие.

Однако это не всегда возможно, несмотря на наличие современных диагностических тестов. В таких случаях, если сроки позволяют, а задержка развития очень велика женщина может сделать аборт.

Причины IUGR можно разделить на четыре группы:

• Факторы плода: инфекция, порок сердца, дефекты, хромосомные расстройства, многоплодная беременность;
• Материнские факторы: сердечно-сосудистые заболевания – гипертония, заболевания почек, ацидоз, анемия, повышение температуры тела, диабет, курение, употребление алкоголя, наркотики, неправильное употребление лекарств, низкий социальный статус, иммунный фактор (антифосфолипидный синдром);
• Плацентарные факторыпреждевременное отделение плаценты, воспаление, плацентарные кисты, тромбоз, аномальные прикрепления пуповины
• Маточные факторы: нарушения кровотока, миома, нарушения соединительной ткани, патологическое строение матки.

Отдалённые последствия

Как правило, дети, перенесшие ЗВУР во внутриутробной жизни, требуют более тщательного ухода после рождения. В росте и весе такие дети обычно догоняют сверстников к полутора-двум годам, хотя за счет сниженных показателей иммунитета болеют чаще остальных детей. Кроме того, у таких детей иногда бывают проблемы с концентрацией внимания и усидчивостью. Однако полноценная медицинская реабилитация помогает маленьким детям преодолеть все трудности и во взрослой жизни иметь полноценное здоровье. Из античных примеров можно вспомнить греческого бога-кузнеца Гефеста, который за малый вес и невзрачную внешность был сброшен своей матерью Герой с Олимпа в море, но был спасён и выхожен морскими богинями и стал отменным силачом. Не потерялись в этой жизни и отечественные мифические герои – Мальчик с пальчик и Крошечка-Хаврошечка.

Лечение

Своевременная терапия позволяет быстрее привести в норму развитие плода. Чаще всего врачи проводят коррекцию за счет улучшения кровоснабжения. Для этого используются сосудорасширяющие средства. Они позволяют улучшать кровоснабжение матки и плода. Параллельно назначаются препараты для расслабления мускулатуры матки, поскольку ее сокращения могут пережимать сосуды. В зависимости от тяжести состояния матери и угрозы развитию плода рекомендуется амбулаторное или стационарное лечение. Если врачи настаивают на госпитализации, то не отказывайтесь. Как только состояние улучшится, вас отпустят домой, под наблюдение районного акушера.

Кто победил на округах в АКЗС

Ксения Белоусова («ЕР») – 34,67%

Округ №2 (Табунский, Михайловский, Ключевский, Кулундинский районы)

Сергей Кожемякин (КПРФ) – 34,89%

Округ №3 (Хабарский, Суетский, Благовещенский, Немецкий национальный районы)

Денис Голобородько («ЕР») – более 50,1%

Округ №4 (Родинский, Баевский, Панкрушихинский, Завьяловский районы)

Сергей Серов («ЕР») – 51,39%

Округ №5 (Каменский, Крутихинский районы)

Петр Тютюнников (КПРФ) – 42,7% (от «ЕР» шел действующий депутат Алексей Найден)

Округ №6 (Тальменский, Шелаболихинский, Тюменцевский районы)

Игорь Панарин («ЕР») – 35,43%

Округ №7 (Рубцовский, Угловский, Егорьевский, Волчихинский районы)

Наталья Зимина (КПРФ) – 39,7% (от «ЕР» шел дорожник Игорь Левин)

Округ №8 (Мамонтовский, Новичихинский, Поспелихинский, Романовский районы)

Ирина Солнцева («ЕР») – 48,52%

Округ №9 (Алейск, Усть-Калманский и Алейский районы)

Юрий Матвейко («ЕР») – 43,88%

Округ №10 (Ребрихинский, Павловский районы)

Анатолий Вытоптов («ЕР») – 49,36%

Округ №11 (Змеиногорский, Локтевский, Третьяковский районы)

Павел Митрофанов (КПРФ) – 35,5% (от «ЕР» шел глава элеватора Анатолий Волженин)

Округ №12 (Шипуновский, Краснощековский, Чарышский, Курьинский районы)

Максим Кочев («ЕР») – 41,68%

Округ №13 (Зональный, Петропавловский, Солонешенский, Быстроистокский, Усть-Пристанский районы)

Владимир Лещенко («ЕР») – 51,38%

Округ №14 (Белокуриха, Смоленский и Алтайский районы)

Александр Демин («ЕР») – 47,37%

Округ №15 (Бийский, Красногорский, Советский, Солтонский районы)

Дмитрий Рождественский (КПРФ) – 30,92%

Округ №16 (Топчихинский, Калманский, Троицкий районы)

Вячеслав Лаптев (КПРФ) – 27,8%

Округ №17 (Целинный, Ельцовский, Кытмановский, Тогульский, Косихинский районы)

Вадим Смагин («ЕР») – 58,47%

Округ №18 (Заринск и Заринский район)

Сергей Приб («ЕР») – 35,07%

Округ №19 (Первомайский и Залесовский районы, ЗАТО Сибирский)

Иван Мордовин («ЕР») – 38,57%

Округ №20 (Барнаул)

Александр Локтев («ЕР») – свыше 32,01%

Округ №21 (Барнаул)

Иван Нифонтов («ЕР») – 31,56%

Округ №22 (Барнаул)

Владимир Громов (КПРФ) – 33,46% (от «ЕР» шел действующий пока депутат Дмитрий Аганов)

Округ №23 (Барнаул)

Сергей Писарев («ЕР») – 38,87%

Округ №24 (Барнаул)

Дмитрий Моисеев (КПРФ) – 32,42% (от «ЕР» шел действующий пока депутат Анатолий Суворов)

Округ №25 (Барнаул)

Игорь Галкин (КПРФ) – 32,71% (от «ЕР» шел депутат гордумы Александр Лисицын)

Округ №26 (Барнаул)

Антон Арцибашев (КПРФ) – 34,83% (от «ЕР» шел действующий пока депутат Артем Шамков)

Округ №27 (Барнаул)

Елена Хрусталёва (КПРФ) – 43,2% (от «ЕР» шел депутат гордумы Вячеслав Перерядов)

Округ №28 (Барнаул)

Юрий Кропотин (КПРФ) – 38,46% (от «ЕР» шел действующий пока депутат Альберт Лунев)

Округ №29 (Бийск)

Татьяна Ильюченко («ЕР») – 33,99%

Округ №30 (Бийск)

Андрей Абрамов («ЕР») – 30,08%

Округ №31 (Бийск)

Григорий Бахтин («ЕР») – 36,06%

Округ №32 (Рубцовск)

Надежда Дрюпина (КПРФ) – 38,24% (от «ЕР» шел директор спортшколы Валерий Никеев)

Округ №33 (Рубцовск)

Вероника Лапина (КПРФ) – 40,61% (от «ЕР» шла лидер фракции горсовета Ирина Кох)

Округ №34 (Новоалтайск)

Людмила Клюшникова (КПРФ) – 31,12% (от «ЕР» шел дорожник Владимир Дубровский).

19 сентября, 20:05

Парламентские выборы 2021 года. Итоги. Трансляция

«Толк» представляет мнения экспертов о результатах прошедшей избирательной кампании, а также предварительные данные голосования

Таким образом, партия власти проиграла КПРФ почти половину мандатов. В 2016 году она отдала только три, да и то два победителя-оппозиционера (оба – справедливороссы) сразу перешли к ним во фракцию. Сейчас на такие перспективы рассчитывать не приходится.

Между тем лидер единороссов Александр Романенко считает, что КПРФ «поднялась» на общефедеральном тренде и действительно благодаря этому организует большую фракцию. Однако, уверен он, это будут просто статисты, а не профессиональные законодатели, как он мечтал:

В этом вопросе с Романенко согласен и эсер Александр Молотов, который в очередной раз назвал активистов крайкома «политическими пигмеями». На что Прусакова парировала: «От пигмея слышу. Уж не знаю, чем руководствуется Александр Владимирович, когда так говорит. Но алтайская организация одна из лучших в стране».

Задержка внутриутробного развития плода

Рост плода включает две фазы: до 20 нед гестации рост плода происходит преимущественно за счет гиперплазии клеток (рост количества клеток), а после 20 нед преимущественно гипертрофии клеток. Согласно этому положению, неблагоприятный фактор, который будет действовать до 20 нед гестации, может привести к симметричной задержке роста, тогда как неблагоприятное воздействие после 20 нед гестации, более вероятно, приведет к асимметричной задержки роста.

Асимметричная задержка роста плода чаще наблюдается при уменьшении поставки питательных веществ и кислорода через плаценту, поэтому имеет место шунт крови к головному мозгу плода. Асимметричная ЗВУР плода составляет 2/3 всех случаев задержки внутриутробного роста плода и определяется при ультразвуковом исследовании (уменьшение размеров живота плода по отношению к размерам головки).

Плацентарные факторы, которые уменьшают плацентарный кровоток и тем самым приводят к ЗВУР плода, включают предлежание плаценты, краевое прикрепление пупочного канатика, тромбоз сосудов и инфаркт плаценты. Структурные аномалии хромосом нередко имеются при ЗВУР, следовательно необходима консультация генетика.

Диагностика. Риск рождения детей с массой тела, меньшей для своего гестационного возраста, растет у женщин, которые уже имели в анамнезе новорожденных, малых для своего гестационного возраста любой этиологии

В этом случае особое внимание уделяется пренатальному скринингу, измерению высоты дна матки при каждом пренатальном визите

Алгоритм обследования больных с ЗВУР состоит из следующих действий:

1) тщательный сбор анамнеза — увеличение массы тела, курение, прием медикаментов или токсичных веществ, наличие в семейном анамнезе рождения детей со ЗВУР;

2) объективное исследование: индекс массы тела, окружность живота, высота дна матки, величина АД;

3) лабораторное обследование: резус-фактор, общие анализы крови и мочи, суточная протеинурия, титр антител к ЦМВ, краснухи, антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта (антикардиолипиновых антител);

4) динамическая оценка состояния плода (ультразвуковая фетометрия и плацентография, уточнения гестационного возраста, выявления аномалий развития, допплерометрия кровотока артерии пупочного канатика, кариотип плода, нестрессовый тест, биофизический профиль);

5) оценка патологии плаценты после родов (при выявлении этиологии ЗВУР).

Ведение беременности и родов. У пациенток, в анамнезе рождения детей с низкой массой тела для гестационного возраста, пытаются выявить причину этого состояния при первом пренатальном визите и устранить ее (плохое питание, употребление алкоголя, чрезмерное курение). Беременных госпитализируют для динамического наблюдения за состоянием плода, проводят оксигенотерапию, назначают антиагреганты (дипиридамол, аспирин), антикоагулянты (низкие дозы гепарина, фраксипарин, клексан), препараты, улучшающие маточно-плацентарнний кровоток (эуфиллин).

Профилактика ЗВУР у матерей, имеющих в анамнезе плацентарную недостаточность, преэклампсию, коллагеновые и сосудистые болезни, заключается в назначении антиагрегантов (низкие дозы аспирина, 60-75 мг / сут). Пациентки с плацентарными тромбозами, тромбофилией, антифосфолипидным синдромом в анамнезе, получают низкие дозы гепарина и кортикостероидов.

Родоразрешение. Родоразрешение пациенток с ЗВУР плода обычно не ускоряют. Если нет угрозы жизни плода, оптимальным сроком родоразрешения будет срок доношенной беременности.

Если принимается решение о продолжении беременности, в условиях акушерского стационара внедряют тщательный контроль за состоянием плода: ежедневно или через 1-2 дня выполняют нестрессовый и стрессовый тесты, биофизический профиль, еженедельно — ультразвуковую фетометрию для оценки темпов роста плода.

Действия врачей при наличии ЗВУР

Если по данным всех исследований выявлена задержка в развитии, необходимы как общие режимные мероприятия и полноценное питание, так и медикаментозная поддержка. Это приводит к обогащению плаценты и матки кислородом, что помогает плоду получать достаточно питательных веществ для развития и роста, прибавки массы.

Важно

При легкой степени фетоплацентарной недостаточности женщину лечат дома, под наблюдением врача женской консультации, тяжелые степени ЗВУР требуют стационарного лечения.

На сегодняшний день есть группа препаратов, которые усиливают кровоток в сосудах фетоплацентарного комплекса, повышают устойчивость плода к гипоксии и устраняют ЗВУР. Самое основное лечение – устранить причину, которая приводит к задержке развития и страданию плода. Чем ранее будет выявлена проблема и начато лечение, тем лучше будет прогноз для крохи.

Применяют препараты, снижающие тонус матки и устраняющие спазм сосудов, уменьшающие вязкость крови и насыщающие кровь кислородом, а также витамины, железо и минералы, необходимые для полноценной работы материнского организма. Выбор препаратов всегда остается за врачом, исходя из клинической ситуации, переносимости того или иного лечения и тяжести ФПН.

Контроль за эффективностью лечения проводят каждые 2 недели по данным УЗИ и кардиотокографии плода, при устранении причин, которые привели к ЗВУР обычно рост и прибавки массы плода быстро приходят к норме.

Алена Парецкая, врач-педиатр

10,339 просмотров всего, 1 просмотров сегодня