Туляремия: причины, симптомы и вакцинация

Симптомы туляремии

Первые симптомы туляремии начинают проявляться уже через 3-6 дней. Начало заболевания острое, сопровождается ярко выраженной интоксикацией с высокой температурой. Основные симптомы можно перечислить следующим образом:

• высокая температура;
• озноб;
• резкая головная боль;
• боль в мышцах;
• инъекция сосудов склеры;
• сыпь.

Острое начало и высокая температура, которая держится на протяжении двух недель – это общие симптомы туляремии. Но это заболевание имеет свою классификацию, и в связи с ней будут наблюдаться характерные симптомы:

1. Бубонная — проявляется увеличением лимфатических узлов, в них небольшая болезненность, кожа над ними не изменена;
2. Глазо-бубонная — наблюдается резкий отек век, покраснение конъюнктивы и лица, происходят кровоизлияния в склеру;
3. Абдоминальная — характеризуется резким болевым синдромом, а также увеличиваются мезентериальные узлы;
4. Ангинозно-бубонная — проявляются признаки воспаления миндалин с их язвенно-некротическим поражением, увеличением шейных и подчелюстных лимфоузлов;
5. Генерализованная форма: ярко выражена интоксикация, которая проходит особенно тяжело и длительно, нередко заканчивается летальным исходом;
6. Легочная форма: воспаление в бронхах и альвеолах, симптомы похожи на пневмонию со скудными жалобами, при рентгенологическом исследовании отмечается увеличение прикорневых и узлов средостения.

Также туляремия может быть острой, затяжной и рецидивирующей – это классификация по длительности заболевания. А тяжести различают легкую, среднюю и тяжелую степень.

Причина

Туляремия вызывается бактериями Francisella tularensis, которые обычно распространяются клещами , оленьими мухами и контактируют с инфицированными животными.

Бактерии

Культура на шоколадном агаре, показывающая колонии Francisella tularensis

Еще одна культура Francisella tularensis

Бактерии могут проникать в организм через поврежденную кожу, слизистые оболочки и при вдыхании. Люди чаще всего заражаются от укусов клещей / оленьих мух или при контакте с инфицированными животными. Проглатывание зараженной воды, почвы или пищи также может вызвать инфекцию. Охотники подвержены более высокому риску этого заболевания из-за возможности вдыхания бактерий во время процесса снятия шкуры. Он заразился в результате вдыхания частиц зараженного кролика, измельченного в газонокосилке ( ). Туляремия не передается напрямую от человека к человеку. Люди также могут заразиться в результате попыток биотерроризма.

Francisella tularensis может жить как внутри, так и вне клеток зараженного животного, что означает, что это факультативная внутриклеточная бактерия . Он в первую очередь заражает макрофаги , вид белых кровяных телец , и, таким образом, способен уклоняться от иммунной системы. Течение болезни включает распространение организма на несколько систем органов, включая легкие , печень , селезенку и лимфатическую систему . Течение болезни разное в зависимости от пути воздействия. Смертность среди нелеченных (до эры антибиотиков) пациентов при пневмонической и брюшной формах заболевания достигала 50%, однако на их долю приходится менее 10% случаев.

Распространение

Чаще всего болезнь передается через членистоногих- переносчиков . В число вовлеченных клещей входят Amblyomma , Dermacentor , Haemaphysalis и Ixodes . Грызуны , кролики и зайцы часто служат резервуарными хозяевами , но инфекция, передающаяся через воду, составляет от 5 до 10% всей туляремии в Соединенных Штатах. Туляремия также может передаваться при укусе мух, особенно оленьей мухи Chrysops discalis . Отдельные мухи могут оставаться заразными в течение 14 дней, а клещи — более двух лет. Туляремия также может передаваться при прямом контакте с зараженными животными или материалами, при проглатывании плохо приготовленного мяса инфицированных животных или загрязненной воды, или при вдыхании зараженной пыли.

Особенности вакцины

Используемая сегодня вакцина против туляремии представляет собой живых ослабленных бактерий. Инструкция требует, чтобы культура хранилась в ампулах в сухом виде и разводилась дистиллированной водой непосредственно перед введением. Перед введением обязательно проводят серологическую пробу для определения наличия иммунитета против этой бактерии. Для этого на чистую продезинфицированную кожу наносят каплю препарата, содержащего туляремин, и скарификатором делают небольшую царапину.

https://www.youtube.com/watch?v=nKa-d-ZxX9k

Если позже на этом месте появится покраснение и отек, это значит, что иммунные клетки уже знакомы с возбудителем и начали борьбу с ним. В этом случае прививка не требуется.

Сама прививка проводится схожим образом. Инструкция по введению препарата четко описывает процесс: на кожу предплечья на расстоянии друг от друга наносятся две капли препарата, а затем специальным оспопрививочным копьем через них проводят по две параллельные неглубокие царапины.

В некоторых случаях вакцинацию проводят не накожным способом, а введением препарата под кожу.

Иммунитет формируется за 20–30 дней и защищает от заболевания в течение 5 лет. После этого при необходимости прививку повторяют.

https://youtube.com/watch?v=Qwhd8eFyQs8

Симптомы туляремии

Инкубационный период туляремии может составлять от одного дня до месяца, но чаще всего равен 3-7 дням. Туляремия любой локализации обычно начинается с повышения температуры тела до 38-40 градусов, развития интоксикации, проявляющейся слабостью, болями в мышцах, головной болью.

 Лихорадка  может быть  постоянной,  или волнообразной (две – три волны). Продолжительность лихорадки может колебаться от недели до двух-трех месяцев, но обычно составляет 2-3 недели.

При осмотре отмечается гиперемия лица, конъюнктивы и слизистых оболочек ротовой полости, носоглотки, пастозность, инъекцию склер. В некоторых случаях обнаруживают экзантему (сыпь на коже) различного типа.  Спустя несколько дней после начала лихорадки проявляется увеличение печени и селезенки

Разнообразие клинических форм туляремии связано со способом заражения. В случае, если входными воротами инфекции служат кожные покровы, развивается бубонная форма, представляющая собой регионарный лимфаденит ( воспаление лимфоузлов ). Поражаться могут подмышечные, паховые, бедренные лимфатические узлы, при дальнейшем распространении могут отмечаться вторичные бубоны.

Пораженные лимфатические узлы увеличены в размере (иногда достигая величины куриного яйца), с отчетливыми контурами, первоначально болезненны, затем боль уменьшается и стихает. Постепенно бубоны рассасываются (зачастую в течение нескольких месяцев), склерозируются либо нагнаиваются, формируя абсцессы, которые затем вскрываются на кожу с образованием свища.

Язвенно-бубонная форма обычно развивается при трансмиссивном заражении. В месте внедрения микроорганизмов формируется язва (минуя последовательно стадии пятна, папулы, везикулы и пустулы) с приподнятыми краями и покрытым темной корочкой дном, небольшой глубины, напоминающая кокарду. Язва заживает крайне медленно. Параллельно развивается регионарный лимфаденит.

При проникновении возбудителя через конъюнктиву туляремия проявляется в виде глазобубонной формы: сочетания язвенно-гнойного конъюнктивита с регионарным лимфаденитом. Конъюнктивит проявляется в виде воспаления (покраснение, отек, болезненность, ощущение песка в глазах), затем появляются папулезные образования, прогрессирующие в эрозии и язвочки с гнойным отделяемым. Роговица обычно не поражается. Такая форма туляремии часто протекает весьма тяжело и длительно.

Ангинозно-бубонная форма возникает, если воротами инфекции служит слизистая глотки, заражение происходит посредством употребления зараженных пищевых продуктов и воды. Клинически проявляется болью в горле, дисфагией (затруднение глотания), при осмотре отмечают гиперемию и отечность миндалин. На поверхности увеличенных, спаянных с окружающей тканью, миндалин зачастую виден сероватый, с трудом удаляемый некротический налет. С прогрессированием заболевания миндалины некротизируются, образуя с трудом заживающие язвы и, позднее, рубцы. Лимфаденит при этой форме туляремии возникает в околоушных, шейных и подчелюстных узлах со стороны пораженной миндалины.

При поражении инфекцией лимфатических сосудов брыжейки кишечника туляремия проявляется в виде абдоминальной клинической формы, сильные боли в животе, тошнота (иногда рвота), анорексия ( отсутствие аппетита ) Может отмечаться диарея ( жидкий стул ). Пальпаторно болезненность локализуется в области пупка, отмечается гепатоспленомегалия

Легочная форма туляремии (развивающаяся при вдыхании пыли, содержащей бактерии) встречается в двух клинических вариантах: бронхитическом и пневмоническом. Бронхитическй вариант (при поражении бронхиальных, паратрахеальных средостенных лимфатических узлов) характеризуется сухим кашлем, умеренно выраженной болью за грудиной и общей интоксикацией, протекает довольно легко, выздоровление обычно наступает через 10-12 дней. Пневмоническая форма протекает длительно, начало постепенное, течение — изнуряющее с признаками очаговой пневмонии . Пневмоническая туляремия часто осложняется бронхоэктазами, плевритом формированием абсцессов, каверн, вплоть до легочной гангрены.

Генерализованная форма протекает по типу тифозных и паратифозных инфекций или сепсиса. Лихорадка неправильно ремитирующая, длительно сохраняющаяся, интоксикация выражена, интенсивные мышечные боли, прогрессирующая слабость, головная боль, головокружение, бред, галлюцинации, спутанность сознания.

Сыпной тиф

Сыпной тиф — группа инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями риккетсиями, общее острое инфекционное заболевание, передающееся от больного человека к здоровому через вшей. Характеризуется специфической сыпью, лихорадкой, поражения нервной и сердечно-сосудистой систем. Различают две формы заболевания: эпидемический сыпной тиф и эндемический сыпной тиф.

Эпидемиология

В настоящее время высокая заболеваемость сыпным тифом сохранилась лишь в некоторых развивающихся странах. Однако многолетнее сохранение риккетсий у ранее переболевших сыпным тифом и периодическое появление рецидивов в виде болезни Брилля—Цинссера не исключает возможность эпидемических вспышек сыпного тифа. Это возможно при ухудшении социальных условий (повышенная миграция населения, педикулез, ухудшение питания и др.).

Источником инфекции является больной человек, начиная с последних 2—3 дней инкубационного периода и до 7—8-го дня с момента нормализации температуры тела. Сыпной тиф передается через вшей, преимущественно через платяных, реже через головных.

Эпидемический сыпной тиф, известный также как классический, европейский или вшивый сыпной тиф, корабельная или тюремная лихорадка, вызывается риккетсиями Провачека, Rickettsia prowazekii (по имени описавшего их чешского ученого).

Лечение

В основе лечения туляремии лежит антибиотикотерапия. Чтобы победить болезнь, необходимо уничтожить ее источник — бактерию.

Медикаментозная терапия, направленная на борьбу с возбудителем инфекции

Общепризнанный стандарт лечения туляремии – это антибиотики из групп аминогликозидов и тетрациклинов. В качестве препаратов второго ряда используют цефалоспорины III поколения, фторхинолоны.

Длительность курса обычно составляет две недели. В случае рецидива заболевания для продолжения лечения выбирают препарат, который не использовался во время первой волны болезни, так как бактерии могли приобрести устойчивость к задействованным ранее антибиотикам.

Симптоматическое лечение

Больным с симптомами рекомендован постельный режим и сбалансированное питание, богатое витаминами. Дезинфекция палаты проводится ежедневно.

В качестве симптоматического лечения используют препараты, призванные снизить вредное воздействие интоксикации, аллергические реакции и воспаление. Могут назначаться витамины и средства для поддержания сердечно-сосудистой системы. В случае поражения глаз их промывают и закапывают 20–30% раствором сульфацила натрия 2-3 раза в день. При туляремийной ангине назначают полоскание горла.

Обработка язв

Для лечения язв и более быстрого рассасывания бубонов используют компрессы и повязки с мазью. Могут быть показаны физиопроцедуры: воздействие теплом, синим светом, лазерное облучение и др.

Если бубон нагноился, его вскрывают и очищают.

Формы заболевания

После попадания в организм туляремийная палочка атакует лимфатические узлы, а также внутренние органы – печень, селезенку, реже – легкие. В зависимости от того, как человек заразился, болезнь проявляет себя по-разному (табл. 1).

Инкубационный период туляремии, когда симптомов еще нет, обычно не превышает 3-7 дней. Первое проявление болезни – высокая температура, которая поднимается до 38-40 °С. После этого больной начинает страдать от мышечных и головных болей, ощущает постоянную слабость и головокружение. Лихорадка длится долго и отступает лишь через 2-3 недели.

Во время осмотра больного врач наблюдает покраснение и отечность лица, заметное увеличение сосудистой сетки глаз или синдром «красного глаза», на слизистой оболочке рта видны темно-красные пятнышки – кровоизлияния. Язык покрыт белым или серым налетом. Главный характерный признак, присущий инфекции – сильно увеличенные лимфоузлы (рис. 2).

На поздних стадиях заболевания артериальное давление снижается, пульс становится более редким. На пятые сутки с момента появления первых симптомов развивается сильный сухой кашель. У большинства больных обнаруживают увеличение печени и селезенки.

Эпидемиология

Туляремия наиболее распространена в Северном полушарии , включая Северную Америку, а также некоторые части Европы и Азии. Это происходит между 30º и 71º северной широты .

В Соединенных Штатах, хотя записи показывают, что туляремия никогда не была особенно распространенной, заболеваемость продолжала снижаться в течение 20 века. В период с 1990 по 2000 год этот показатель упал до менее 1 на миллион, что означает, что сегодня в Соединенных Штатах это заболевание встречается крайне редко.

В Европе туляремия, как правило, встречается редко, хотя каждые несколько лет в соседних Финляндии и Швеции случаются вспышки с сотнями случаев . В Швеции за период с 1984 по 2012 год в общей сложности произошло 4830 случаев туляремии (большинство инфекций произошло внутри страны). Около 1,86 случая на 100 000 человек происходит ежегодно, причем более высокие показатели возникают в возрасте от 55 до 70 лет.

Вспышки

С мая по октябрь 2000 г. вспышка туляремии в Мартас-Виньярд , штат Массачусетс , привела к одному смертельному исходу и вызвала интерес Центров США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) как потенциальное основание для расследования распространения Francisella tularensis в аэрозольной форме . Какое-то время Виноградник Марты считался единственным местом в мире, где зарегистрированы случаи туляремии в результате стрижки газонов . Однако в мае 2015 года житель города Лафайет, штат Колорадо , умер от аэрозольной формы F. tularensis , которая также была связана с стрижкой газонов, что подчеркивает этот новый вектор риска.

Вспышка туляремии произошла в Косово в 1999-2000 годах.

В 2004 году трое исследователей из Бостонского медицинского центра , штат Массачусетс, случайно заразились F. tularensis после очевидного несоблюдения мер безопасности.

В 2005 году небольшое количество F. tularensis было обнаружено в районе Национальной аллеи в Вашингтоне, округ Колумбия , утром после антивоенной демонстрации 24 сентября 2005 года. Датчики биологической опасности сработали в шести местах, окружающих торговый центр. Хотя потенциальному заражению подверглись тысячи людей, случаев заражения не зарегистрировано. Обнаруженные бактерии, вероятно, происходят из естественного источника, а не из попытки биотерроризма .

В 2005 году в Германии произошла вспышка среди участников охоты на зайцев. Около 27 человек контактировали с зараженной кровью и мясом после охоты. У десяти человек в возрасте от 11 до 73 лет развилась туляремия. Один из них умер из-за осложнений, вызванных хронической болезнью сердца.

Туляремия является эндемическим заболеванием в Горийском районе евразийской страны Грузии . Последняя вспышка произошла в 2006 году. Болезнь также эндемична на необитаемых островах Пакри у северного побережья Эстонии . На эти острова могло быть сброшено химическое и бактериологическое оружие, использовавшееся советскими войсками для бомбардировок .

В июле 2007 г. в автономном регионе Испании Кастилия и Леон была зарегистрирована вспышка заболевания, связанная с чумой полевок, заселяющих этот регион. Еще одна вспышка произошла десятью годами ранее в том же районе.

В январе 2011 года исследователи, проводившие поиск бруцеллеза среди популяций диких свиней в Техасе, обнаружили широко распространенную инфекцию туляремией или свидетельства прошлой инфекции в популяциях диких свиней как минимум в двух округах Техаса, хотя туляремия обычно не связана со свиньями

Меры предосторожности рекомендованы тем, кто охотится, одевает или готовит диких свиней. Поскольку дикие свиньи перемещаются на большие расстояния, существует опасение, что туляремия может распространяться или уже присутствовать у диких свиней на обширных географических территориях.

В ноябре 2011 года его нашли на Тасмании . В сообщениях утверждалось, что он был первым в Южном полушарии . Однако документально подтверждено, что возбудитель был изолирован от раны на ступне на Северной территории в 2003 году.

В 2014 году в Колорадо было зарегистрировано как минимум пять случаев туляремии и как минимум еще три случая в начале 2015 года, в том числе один случай смерти в результате стрижки газона, как отмечалось выше. Летом 2015 года популярная туристическая зона к северу от Боулдера была идентифицирована как место заражения животных, и были вывешены знаки, предупреждающие туристов.

Диагностика

Патология

При биопсии лимфатических узлов типичная гистопатологическая картина характеризуется географическими областями некроза с нейтрофилами и некротизирующими гранулемами. Картина неспецифическая и аналогична другим инфекционным лимфаденопатиям.

Для лабораторного выделения F. tularensis требуется специальная среда, такая как забуференный агар с древесным углем и дрожжевым экстрактом . Его нельзя изолировать в обычных питательных средах из-за необходимости в донорах сульфгидрильных групп (таких как цистеин). При подозрении на туляремию микробиолог должен быть проинформирован не только о том, чтобы он включил специальные среды для соответствующей изоляции, но и о том, чтобы были приняты меры безопасности, чтобы избежать заражения лабораторного персонала. Серологические тесты (обнаружение антител в сыворотке пациентов) доступны и широко используются. Перекрестная реактивность с Brucella может затруднить интерпретацию результатов, поэтому при диагностике не следует полагаться только на серологические исследования. Молекулярные методы, такие как ПЦР, доступны в справочных лабораториях.

ПОЛИОМИЕЛИТ

В последнее время много говорят о полиомиелите. Болезнь действительно страшная. Высокую смертность и огромный процент инвалидности дает полиомиелит. Природа вируса Полиомиелит имеет и другое название – детский спинной паралич. В группе риска находятся малыши в возрасте от шести месяцев до 6 лет. После того как в организм ребёнка попал полиовирус, у него развивается полиомиелит. Как передаётся это страшное заболевание? Самым простым и распространённым способом – воздушно-капельным путём. Его благополучно разносят разнообразные насекомые, кроме того, оно попадает к человеку через немытые продукты питания или грязные руки.

Диагностика

Учитывая яркую сезонность, локальность, характерный для высокого риска инфицирования род деятельности, выраженные симптомы, клиническая диагностика туляремии не представляет большой сложности. 

Лабораторно диагноз подтверждается выявлением титров антител или рентгенологически (при легочной форме). Бактериологический и ПЦР-методы позволяют выявить присутствие возбудителя в биологических образцах, взятых у пациента.

К какому врачу обратиться?

Почувствовав симптомы и придя в поликлинику, больной попадает к участковому терапевту. Он, в свою очередь, дает направление к инфекционисту, который принимает решение о госпитализации.

Диагностикой и лечением туляремии занимается врач-инфекционист.

Аллергологические методы

На ранней стадии заболевания, начиная с третьего дня после появления симптомов, для диагностики используют аллергологическую пробу. Тест заключается в введении пациенту подкожно туляремийного антигена. В случае наличия инфекции диаметр припухлости в месте инъекции больше, чем обычно у здоровых людей – минимум 0,5 см. Оценка результатов теста проводится через 24, 48 и 72 часа после инъекции.

Серологические методы

Серологические методы диагностики (реакции агглютинации и пассивной гемагглютинации) предполагают исследование образцов крови пациента на наличие в ней специфических антител. В зависимости от выбранного метода диагностировать болезнь можно уже на 7-15 день течения.

Бактериологические методы диагностики

Бактериологический метод заключается в выделении возбудителя инфекции из образцов крови или содержимого язв и бубонов больного на 7-10 день после заражения. Затем бактерии выращивают на специальной питательной среде. Этот подход при диагностике туляремии используют очень редко из-за его трудоемкости, а также в виду того, что далеко не все лаборатории имеют разрешение на работу с F. tularensis.

Полимеразная цепная реакция

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – метод диагностики, который позволяет обнаружить в биологическом образце ДНК возбудителя. Чувствительность и специфичность ПЦР не уступают реакциям агглютинации и пассивной гемагглютинации, а применять метод можно уже на 10 день болезни.