Невринома слухового нерва (шваннома)

Фармакологическая терапия в острой фазе (первые 30 часов) и промежуточной фазе (до 4-8 недель)

Фармакологическое лечение острых травм нервных волокон включает использование кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Глюкокортикостероиды – доказано, что адренокортикотропный гормон ингибирует прорастание центральных аксонов, уменьшает эктопические разряды в поврежденных сенсорных аксонах и предотвращает образование невромы. Seo K. et al.: Efficacy of steroid treatment for sensory impairment after orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 2004;62: 1193-1201.Препарат выбора — Дексаметазон — 8-12 мг/сутки в течение одной недели – дексаметазон не только минимизирует невропатию после травмы нерва при введении в высоких дозах в течение одной недели после травмы, но и особенно рекомендуется в связи с его существенным противовоспалительным эффектом по сравнению с другими кортикостероидами. Рекомендация — после травмы тройничного нерва назначать в течение 5-7 дней снижающуюся дозу дексаметазона (от высокой к низкой).Galloway EB, Jensen RL, Dailey AT, Thompson BG, Shelton C. Role of topical steroids in reducing dysfunction after nerve injury. The Laryngoscope 2000;110(10):1907-10.Kraut RA, Chanal O. Management of patients with trigeminal nerve injuries after mandibular implant placement. J Am Dent Assoc 2002;133: 1351-1354.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — являются наилучшими ингибиторами синтеза простагландинов из поврежденных периферических нервных окончаний. Простагландины, высвобождаемые в результате повреждения периферических нервов, сенсибилизируют периферические ноцицепторные волокна и центральные нейроны.Muller HW, Stoll G. Nerve injury and regeneration: basic insights and therapeutic interventions. Cun Opin Neurol 1998;11: 557-559.
Таким образом поддержание в крови терапевтического уровня НПВП в качестве дополнения к кортикостероидам в течение 1-3 недель после травмы очень полезно в период острой и промежуточной фазе восстановления тройничного нерва.
Поскольку любое изменение чувствительности может быть вызвано воспалительной реакцией, послеоперационный курс лечения стероидами с последующим назначением высокой дозы нестероидных противовоспалительных препаратов назначается как можно раньше после любого повреждения нерва.Препарат выбора — Ибупрофен — 600 — 800 мг три раза в день в течение трех недель (после завершения применения дексаметазона!).
При необходимости через две-три недели после травмы, на основании повторного нейросенсорного обследования, доктор может назначить дополнительные три недели приёма НПВП, если нет никаких признаков нарушений ЖКТ.

Дополнительные фармакологические средства — антидепрессанты, противосудорожные, антисимпатомиметические препараты и др

С этими видами фармакологического лечения следует соблюдать осторожность, так как они должны назначаться и наблюдаться врачом, который знаком с побочными эффектами этих препаратов и имеет опыт лечения повреждений нервов.

Поддерживающие фармакологические средства:— Нейрорубин-Форте Лактаб — одна таблетка два раза в день в течение 4-х недель — содержит высокие дозы витаминов В1, В6, В12, которые играют важную роль в обеспечении оптимального обмена веществ в нервных клетках. В высоких дозах — оказывает слабое обезболивающее действие;
— Нуклео Цмф Форте — одна таблетка два раза в день в течение 20 дней — Цитидин-5-монофосфат принимает участие в синтезе комплекса липидов, которые формируют сфингомиелин мембраны как основного компонента миелиновой оболочки;
— миогимнастика.

Симптоматика

В связи с медленным ростом невриномы признаки ее появления могут длительное время отсутствовать. В 95% случаев первым проявлением является постепенное или резкое снижение слухового восприятия. Далее присоединяются сопутствующие симптомы, которые прогрессирующе нарастают:

• шум/звон в ушах;
• вестибулярные проблемы с головокружением и неустойчивостью;
• внезапная тошнота/рвота;
• полная глухота со стороны поражения;
• лицевые боли тупого типа, которые можно спутать с зубной болью или невралгией;
• парез мимических мышц, асимметрия лица;
• трудности с произношением звуков;
• утрата вкусовой чувствительности;
• угасание глоточного рефлекса;
• головная боль в затылке и лобной части;
• повышение внутричерепного давления;
• зрительные нарушения.

Вопреки расхожему мнению, симптоматика не всегда связывается с размерами патологического объекта. В зависимости от преимущественного расположения шванномы, она способна давать тяжелые признаки уже на ранних стадиях своего существования. Но при поверхностном расположении и малом давлении на сопредельные структуры даже большие образования долго протекают бессимптомно.

Методы исследования

Исследованием и ведением заболевания должен заниматься отоневролог, но при отсутствии данного специалиста его заменяют невролог и отоларинголог. В запущенных ситуациях к работе присоединяются эксперты из других медицинских областей: офтальмолог, стоматолог, онколог, нейрохирург. Для получения полной информации о НСН, ее дифференциации от других болезней применяется аппаратная диагностика. Она проводится посредством следующих процедур:

• Аудиометрия.
• Отоскопия.
• ЭЭГ.
• Вестибулометрия.
• КТ головного мозга.
• Рентген височной кости.
• МРТ головного мозга.

Наиболее точными при данном заболевании методами сканирования служат томографические манипуляции. Только посредством МРТ и КТ можно со стопроцентной точностью установить наличие, расположение, размерные показатели, степень злокачественности любой опухоли. Только посредством диагностики на томографе можно разграничить шванному от иных, схожих по симптомам болезней.

Условия диагностики

Стандартные процедуры обследования в виде рентгена, неврологической консультации, отоларингологических тестов, ЭЭГ можно пройти в любой поликлинике по месту жительства. Но не всегда в таких лечебных заведениях имеется оборудование для проведения томографии. Чтобы отыскать ближайшие центры диагностики с нужными условиями и специалистами, обратитесь к нашему порталу записи на все виды томографии. Здесь собраны клиники, распределенные по районам города, рейтингам, расценкам, отзывам, типам оборудования и другим параметрам. Выбирайте нужные услуги, звоните операторам портала и записывайтесь на процедуры со скидками от сервиса.

Лечение и прогнозы

Медикаментозная терапия не является эффективным способом лечения НСН, может использоваться только во вспомогательных целях, как симптоматическое лечение. Наибольшую эффективность показывает радикальное удаление новообразования. В зависимости от размеров, расположения объекта, возраста и общего состояния больного выбирается либо открытая операция с механическим иссечением, либо радиологический способ воздействия на патогенные клетки. Вторая методика более действенна и безопасна, но применима только при первой стадии роста образования.

При замедленном росте и наличии противопоказаний к оперативному вмешательству используется лучевая терапия, сходная по действию с радиологическим методом удаления. Она полностью не избавляет от патологии, но позволяет остановить ее рост. Прогнозы на восстановление во многом зависят от стадии течения и проведенного лечения. Если проведена адекватная хирургия, прогнозы максимально благоприятны. В 95% случаев пациенты восстанавливают самочувствие и трудоспособность. На последней стадии течения велик риск смерти человека. Открытые операции на термальном этапе также могут привести к полной потере слуха и другим осложнениям.

Лечение акустической невромы

Хирургическое вмешательство для удаления невриномы слухового нерва сопряжено со значительными рисками: как в плане готовности организма перенести радикальное лечение и восстановление после него, так и с возможными последствиями традиционной нейрохирургии, связанными с повреждением функциональных тканей головного мозга в процессе доступа к удаляемой акустической невриноме.

Наиболее прогрессивным методом лечения невриномы слухового нерва (акустической невромы), учитывая небольшие размеры данной опухоли, является бесконтактная радиохирургия на КиберНоже, позволяющая разрушить клетки опухоли, не прибегая к операции.

Лечение невриномы на системе КиберНож

Радиохирургическая система КиберНож (CyberKnife G4)

КиберНож действует дистанционно, без контакта с кожей, без нарушения целостности тканей организма, при радиохирургическом лечении не требуется применение анестезии. Именно поэтому во всем мире радиохирургическое лечение акустической невриномы является предпочтительным в большинстве случаев. Наиболее точным из методов радиохирургии невриномы слухового нерва является КиберНож.

В процессе подготовки лечения на КиберНоже с помощью средств инструментальной диагностики формируется пространственная модель взаимного расположения опухоли и здоровых тканей, которая и будет являться тем объемом, в котором с помощью многочисленных отдельных тонких лучей ионизирующего излучения будет сформирована разрушающая акустическую невриному доза излучения. За доставку дозы отвечает высокоточный программно-аппаратный комплекс, который действует строго по заданному плану лечения, что позволяет максимально защитить здоровые ткани от облучения и равномерно подать значительную дозу в объем акустической невриномы.

Акустическая неврома (невринома слухового нерва): план радиохирургического лечения на КиберНоже. Красным цветом выделен объем опухоли — сюда будет подана максимальная доза ионизирующего излучения

В отдельных случаях может быть показано нейрохирургическое вмешательство. Часто нейрохирургическая операция может быть дополнена лучевой терапией объема опухоли, который не может быть удален без значительного риска. Также, лучевое лечение акустической невромы может применяться в виде самостоятельного метода.

Лучевая терапия IMRT в лечении невриномы

Линейный ускоритель Elekta

Учитывая небольшие размеры такой опухоли как акустическая невринома, точность подведения дозы имеет решающее значение для исключения прогрессирования опухоли и сохранения окружающих ее здоровых тканей. Наиболее эффективным является лучевое лечение по принципу IMRT (моделированная по интенсивности лучевая терапия), базирующееся на системе 3D-визуализации (IGRT).

В отличии от линейных ускорителей устаревшей конструкции, такая система позволяет доставить требуемую дозу ионизирующего излучения точно в объем опухоли, не задевая при этом соседствующие с образованием здоровые ткани. Тем самым достигается повышение разовой дозы излучения, что позволяет сократить количество сеансов, а значит и время лечения.

План лучевого лечения рассчитывается на мощном компьютере, а процедура лечения предусматривает многоуровневый контроль качества лечения со стороны медицинского физика, лучевого терапевта и лечащего врача. Кроме эффективности, преимуществом лучевого лечения при акустической невроме является отсутствие необходимости в наркозе.

Альтернативные методы лечения

Современные методики лучевого лечения позволяют использовать для лечения опухолей головного мозга КиберНож, Гамма-нож и линейные ускорители, в которых применяется принцип подведения в опухоль высокой дозы ионизирующего излучения, которое приводит к разрушению опухоли без нарушения целостности биологических тканей.

Не все из этих способов лечения являются полностью неинвазивными — Гамма-нож, требует обеспечить жесткое крепление металлической рамы винтами к костям черепа. Кроме того применение Гамма-Ножа ограничено ввиду того, что акустические невромы имеют форму отличную от шарообразной зоны, в которой Гамма-Нож может сформировать равномерную дозу излучения. Эта особенность грозит неполному облучению опухоли, либо к подаче высокой дозы на здоровые части головного мозга.

По этой причине в мировой практике для лечения акустической невромы чаще используются лучевая терапия и радиохирургия на КиберНоже.

Клиника шванномы

Из-за медленного роста шванномы и практически полного отсутствия клинических проявлений, её обнаруживают достаточно поздно. Это происходит на том этапе, когда она начинает сдавливать соседние ткани, а поражённый нерв теряет способность нормально выполнять свои функции. Клиническая картина напрямую зависит от того, какой именно нерв повреждён:

• Слуховой — снижается слух со стороны шванномы, может проявляться тошнота и рвота;
• Тройничный — болевая симптоматика в области лица, ослабление мимических мышц;
• Спинальный корешок — болевые ощущения, слабость, атрофия и нарушения чувствительности в области опухоли;
• Периферический — боли, атрофия, слабость, трофические расстройства поражённой области.

Лечение

Основной способ лечения – нейрохирургический. Следует четко планировать проведение вмешательства. Так, к примеру, на первой стадии заболевания опухоль требует сложнейшего транслабиринтного доступа, которым владеют лишь некоторые хирурги-отоневрологи. Поэтому предпочтительней оперативное вмешательство на 2 стадии заболевания. При этом проводится краниотомия.

Частым последствием после операции является посттравматическая нейропатия лицевого и тройничного нервов с развитием прозоплегий, лагофтальма, сухости глаза, требующих дальнейшего постоянного симптоматического лечения. Применение современных микрохирургических технологий позволяет сохранять функции тройничного нерва. Однако даже микрохирургические техники проведения операций практически не позволяют добиться сохранения функций слухового нерва на стороне поражения.

В послеоперационном периоде следует проводить профилактику инфекционных осложнений, избегать развития ОРВИ, инфекций ЛОР-органов. Также целесообразно применение нейропротективных средств и динамическое наблюдение. Многим больным требуется психологическая поддержка.

В некоторых случаях возможно использование лучевых способов лечения. На первой же стадии заболевания часто осуществляется лишь динамическое наблюдение.

Лечение невриномы радиотерапией

Когда необходима радиотерапия?

не более 35 ммПоказания для проведения радиотерапии:

• невринома расположена в труднодоступном месте;
• опухоль расположена рядом с жизненно важными органами;
• возраст пациента превышает 60 лет;
• тяжелые формы болезней сердца;
• последняя стадия сахарного диабета;
• почечная недостаточность.

РадиотерапияСуть методаЭтапы проведения радиотерапии:

• выявляется месторасположение опухоли;
• фиксируется пациент;
• нацеливается луч;
• подбирается форма луча, которая соответствует форме новообразования;
• используется доза облучения, достаточная для повреждения аномальных клеток и сохранения здоровых.

Этапы подготовки к радиотерапии:

• неврологическое обследование;
• проведение рентгена, МРТ, КТ и другой диагностики;
• дополнительные анализы.

Основные радиотерапевтические установки:

• гамма-нож;
• кибер-нож;
• линейный медицинский ускоритель;
• протонный ускоритель.

Гамма-нож

Как проходит лечение?то место, где располагается опухольФакторы, которые учитываются при радиотерапии:

• расположение опухоли;
• форма новообразования;
• прилежащие здоровые ткани;
• соседствующие критические органы;
• общая нагрузка облучения.

Кибер-нож

рентгеновское излучениеЭлементы аппарата:

• кушетка для пациента;
• роботизированная установка с источником облучения;
• рентгеновские камеры и аппараты для контроля положения опухоли;
• компьютерная система контроля.

Как проходит лечение?

Линейные ускорители

устройство, формирующее пучок параллельных лучейНаиболее известные виды линейных ускорителей:

• Linac;
• Elekta Synergy;
• Varian Trilogy;
• Tomo Therapy.

Как проходит лечение?Режим облучения уточняет следующие моменты:

• необходимая доза радиации;
• количество и угол наклона лучей;
• диаметр и форма лучей.

Протонная терапия

Как проходит лечение?Этапы протонной терапии:

• Подготовка – изготовление индивидуальных механизмов крепления пациента к стулу или кушетке. Тип приспособления зависит от месторасположения невриномы.
• План лечения – в ходе этого этапа определяются доза облучения, форма и мощность пучков.
• Лечение – протонная терапия проводится сеансами, длительность которых зависит от размера невриномы.

Осложнения радиотерапиизудаПобочные явления, которые развиваются в раннем периоде:

• выпадение волос в области облучения;
• язвы на слизистой оболочке во рту;
• затруднение глотания;
• отсутствие аппетита;
• нарушение пищеварения;
• тошнота;
• диарея;
• нарушение мочеиспускания;
• отек в месте воздействия радиации;
• головные боли;
• слабая подвижность нижней челюсти;
• неприятный запах изо рта.

Помощь при осложнениях от радиотерапииПрепараты, уменьшающие воспаления и способствующие восстановлению кожи:

• метилурациловая мазь;
• мазь солкосерил;
• гель пантестин;
• облепиховое масло.

Рекомендации по режиму питания после радиотерапии:

• принимать пищу небольшими порциями — четыре – пять раз в день;
• продукты должны быть калорийными;
• при проблемах с глотанием нужно употреблять питательные смеси в виде напитков;
• питание должно быть сбалансированным и содержать в себе белки, жиры и углеводы в соотношении 1:1:4;
• следует употреблять большое количество жидкости (два с половиной – три литра в течение дня);
• питье следует разнообразить фруктовыми соками, чаем с молоком, травяными напитками;
• между приемами пищи употреблять йогурты, кефир, молоко.

куренияСвязь с врачом после радиотерапииСимптомы, при появлении которых необходимо обратится к врачу:

• признаки инфицирования (высокая температура, озноб, лихорадка);
• сохраняющиеся на протяжении двух дней после выписки тошнота и рвота;
• судороги;
• приступы нечувствительности;
• учащенное сердцебиение;
• головная и другие виды боли, не проходящие после приема обезболивающих препаратов.

Лечение

Алгоритм лечения невриномы определяется её стадией, выраженностью симптоматики, возрастом пациента и состоянием здоровья. Каких-либо эффективных консервативных методов лечения неврином слухового нерва, позволяющих контролировать темп роста опухоли и тем более добиться ее регресса, не существует. При небольших размерах опухоли, благоприятном расположении (не сдавливает близкорасположенные нервы), наличии противопоказаний к оперативному вмешательству в силу различных причин может применяться выжидательная тактика с динамическим контролем за состоянием невромы путем проведения КТ/МРТ. При необходимости могут назначаться препараты различных групп: обезболивающие, противовоспалительные, мочегонные.

Хирургическое лечение невриномы слухового нерва направлено на полное (радикальное) удаление невриномы с сохранением жизненно важных мозговых структур, всех функций черепных нервов и минимум осложнений. Операционное вмешательство может проводиться через различные доступы: транслабиринтный доступ (через сосцевидный отросток); ретросигмоидный доступ (за ухом); среднюю черепную ямку (над ухом).

Каждый из операционных доступов имеет свои показания/противопоказания и выбирается хирургом в зависимости от размера/локализации опухоли, предпочтений врача и максимальной возможности сохранения функций нервов. В подавляющем большинстве случаев на практике используется ретросигмовидный доступ.

После операции больной находится под наблюдением в клинике 7-10 дней. Послеоперационные швы снимают на 10-15 сутки. Послеоперационный период может сопровождаться осложнениями, наиболее частыми из которых являются:

• Послеоперационная ликворея, что обусловлено вскрытием ячеек сосцевидного отростка (около 10%).
• Менингит (в 3-4% случаев).
• Послеоперационные гематомы (кровоизлияния) — до 2% случаев.
• Отек ствол/ мозжечка мозга.
• Парез VI черепного нерва и парезы других черепных нервов (1-2%).
• Раневая инфекция (1,5%).

После восстановительного периода для минимизации риска возобновления роста опухоли рекомендуется курс лучевой терапии для элиминации возможных остатков клеток опухоли.

Лучевая терапия. В настоящее время используется:

• стереотаксическая радиохирургия (метод удаления невриномы гамма-ножом);
• фракционная стереотаксическая радиотерапия (FSRS).

Операции на установке Гамма-нож направлены на предотвращение дальнейшего роста опухоли и значительно снижают риск послеоперационных осложнений, а по эффективности не уступают методам открытой хирургии. Биолологические эффекты метода радиохирургического лечения неврином 8 нерва обусловлены разрушением ДНК опухоли и тромбозом питающих ее сосудов. Этот метод лечения показан пациентам, если размер невриномы не превышает 3 см, а также в случаях появления остаточных/рецидивирующих опухолей после хирургического удаления. Перед удалением опухоли проводится точная диагностическая визуализация опухоли (трехмерная реконструкция), позволяющее определить расположение опухоли и нервных образований, прилегающих к ней.

Фракционная стереотаксическая радиотерапия осуществляется несколькими фракциями. Как правило, фракционированное облучение используется как дополнение к хирургическим методам лечения.

Процедуры и операции

После операции пациент должен пройти восстановительный курс, во время которого ему могут назначаться медикаментозные препараты для поддержания нервной системы в частности и организма в целом. В период реабилитации включают упражнения, направленные на восстановление двигательной функции мышц лица.

Анатомия нервов

Черепно-мозговые нервы

Пары спинномозговых нервов:

• 8 пар шейных нервов;
• 12 пар грудных нервов;
• 5 пар поясничных нервов;
• 5 пар крестцовых нервов;
• одна пара копчиковых нервов.

Спинномозговые нервные сплетения

аксонов и дендритов

Классификация и функции нервных волокон

Функции нервной клетки:

• обработка и преобразование полученной информации (от органа и внешней среды) в нервный импульс;
• передача импульса к высшим структурам нервной системы (головному и спинному мозгу).

тактильных, рецепторов давления и температурыглазодвигательный, подъязычный, отводящий нервОсновные законы проведения импульсов:

• закон двустороннего проведения;
• закон изолированного проведения;
• закон целостности.

от мозга к периферии и обратно

Радиохирургическое устройство Cyberknife® M6 используемое в ЦСР Сигулда, является новейшей моделью серии устройств Кибернож и имеет несколько существенных преимуществ:

• Процедура является безболезненной, так как не предполагает хирургического вмешательства. Во время процедуры Вам не потребуется анестезия, не выполняются разрезы, отсутствует кровопотеря;
• Лечению поддаются неоперабельные опухоли — высокоточная технология Cyberknife позволяет лечить опухоли, которые прежде считались неоперабельными из-за их локализации или по иным причинам;
• Сохраняются здоровые ткани — с помощью роботизированной системы излучение подводится к опухоли с различных углов с точностью до десятой доли миллиметра, обеспечивая точное воздействие на затронутые заболеванием ткани, при этом максимально щадя окружающие ткани;
• Ощущение комфорта во время процедуры — при проведении процедуры с применением КиберНожа используется легкая сетчатая маска для головы или жилет для тела, которые позволяют свободно дышать и двигаться. КиберНож учитывает даже минимальные движения пациента во время процедуры и подстраивается под них. Поэтому пациент может расслабиться и свободно дышать;
• Возвращение домой в тот же день — радиохирургическое лечение с применением КиберНож является амбулаторным методом лечения. После проведения процедуры облучения пациент может отправиться домой в тот же день;
• Минимальный риск осложнений — после лечения с помощью КиберНожa у пациентов наблюдается меньше осложнений и, соответственно, более высокое качество жизни, чем после хирургической процедуры или классической лучевой терапии;
• Небольшая общая продолжительность лечения — если, по мнению наших специалистов, радиохирургия с использованием КиберНож является для Вас наиболее подходящим методом лечения, для проведения предпроцедурных манипуляций и процедуры в общей сложности потребуется только 1–2 недели, в течение которых нет необходимости находиться в стационаре в клинике. После каждой манипуляции можно возвращаться домой или наслаждаться возможностями отдыха в Сигулде.

Возможно, именно КиберНож является видом терапии, который наиболее эффективно может помочь Вам в борьбе с заболеванием. Чтобы выяснить это, пришлите нам результаты своих медицинских исследований для их оценки нашими специалистами. Мы гарантируем конфиденциальность отправленных нам данных. Они будут использованы исключительно для принятия решения о возможности лечения!

Ведение пациентов с посттравматической сенсорной невропатией

Консультация пациента с посттравматической сенсорной невропатией обычно требует минимум 30–40 мин времени.

1. Необходимо тщательно и подробно собрать историю болезни, включающую:
   — дату и происхождение повреждения нерва;
   — самооценку пациентом нейросенсорной функции с точки зрения изменения чувствительности: гиперестезия, гипостезия, анестезия;
   — самооценку пациентом нейрогенного дискомфорта и регулярной боли: парестезия, дизестезия, аллодиния, дисгевзия, агевзия (потеря вкуса);
   — психологический скрининг;
   — функциональный скрининг (влияние на повседневную жизнь).
2. Необходимо провести серию стандартизированных тестов нейросенсорных функций, путём картирования оценить размеры невропатической области, определить характер функциональных проблем и оценить уровень боли. Оценка боли проводится по визуальной аналоговой шкале, где 0 — отсутствие боли, а 10 — худшая из возможных.
3. Оценить процент невропатической области экстраоральных и интраоральных дерматомов, где 100% экстраорального дерматома – это вовлечена в изменения вся экстраоральная область кожи, иннервируемая нижним альвеолярным нервом на поврежденной стороне, 100% интраорального дермотома – поражена вся слизистая в области иннервации язычного нерва на поврежденной стороне.
4. Информировать пациента о диагнозе, степени повреждения, вероятной причине и постоянстве повреждения.
5. Обсудить возможные стратегии симптоматического и этиологического лечения и ожидания относительно такого лечения. Информировать пациента о том, как его симптомы объясняются современным пониманием нейробиологии (например, холодовая аллодиния).
6. Необходимо пациенту предоставить возможность телефонной связи с врачом.

Важно дифференцировать посттравматическую невропатию с невропатией тройничного нерва связанной со злокачественным новообразованием, рассеянным склерозом, серповидноклеточной анемией, с неврологическим заболеванием, алкоголизмом, травмой, диабетом, ВИЧ, постгерпетической невралгией, инсультом или химиотерапией. Варианты ведения пациентов с посттравматической невропатией будут зависеть от понимания механизмов и продолжительности травмы, выявленных симптомов и пожеланий пациентов

Варианты ведения пациентов с посттравматической невропатией будут зависеть от понимания механизмов и продолжительности травмы, выявленных симптомов и пожеланий пациентов.

Тактики ведения пациентов включают:

Утешение и наблюдение.
Медикаментозное лечение (стероидные гормоны, комплекс витаминов В и НПВП-нестероидные противовоспалительные препараты) на ранних этапах направлено на минимизирование развития воспалительного ответа при повреждении нерва и способствует его восстановлению. При наличии локальной боли существуют доказательства в отношении местного использования пластыря с 5% лидокаином и локальных инъекций клоназепама. Инъекции ботулинического токсина типа A (ботокс) при очаговой нейропатической боли имеют ограниченный успех.
Психиатрическая и психологическая поддержка в форме когнитивно-поведенческой терапии и основанная на результатах психометрических анкет, в том числе опроснике PainDETECT

Очень важно убедить пациентов с постоянным повреждением нерва в том, что их состояние не ухудшится, но и не улучшится, и что такое состояние не предрасполагает к развитию какой-либо другой патологии в этой области. Также очень важно объяснить пациенту патологическую физиологию повреждения нервных волокон и честно рассказать, как трудно такое состояние лечить.
В случаях хронической боли системное назначение прегабалина, окскарбазепина, венлафаксина илинортриптилина.
Хирургическое лечение раннее или отсроченное, декомпрессия или создание прямого анастомоза.
В случаях невропатической боли тройничного нерва могут быть эффективными альтернативные стратегии лечения боли такие как транскожная электронейростимуляция (TENS), иглоукалывание, низкоуровневая лазерная терапия, миогимнастика.
Логопедическая помощь.
Наблюдение и оценка динамики состояния по следующим результатам: уменьшение боли, улучшение функциональности и способности пациента справляться с ятрогенной посттравматической невропатией.

Как правило пациентам необходим комплексный подход к лечению невропатии, базирующийся на болевых, функциональных и психологических проблемах, с которыми пациент сталкивается. Juodzbalys G, Wang HL, Sabalys G. Injury of the Inferior Alveolar Nerve during Implant Placement: a Literature Review. J Oral Maxillofac Res 2011 Apr 1;2(1):e1.

Общие выводы относительно алгоритмов лечения

1. Механизм повреждения нерва и сроки реагирования/вмешательства врача имеют первостепенное значение для принятия решений относительно лечения травм тройничного нерва. Есть всего 24 часа от повреждения нерва до выявления этого состояния, чтобы максимизировать шансы на выздоровление.
2. Хирургическое лечение может быть показано сразу после операции в конкретных случаях.
3. Постоянные центральные и периферические изменения происходят в нервной системе через 3 месяца после травмы, которые вряд ли откликнутся на хирургическое лечение.
4. Исходя из знаний клеточных и биохимических механизмов, идеальным временем для восстановления нерва являются первые 2–3 недели после травмы. Именно в этот период происходит максимальное восстановление сенсорных функций.
5. Долгосрочное лечение пациентов в основном включает медикаментозные и психологические алгоритмы.
6. Консультирование и поддержка — самый полезный инструмент для лечения пациентов с постоянными сенсорными проблемами, связанными с повреждением нерва.
7. Медикаментозная симптоматическая терапия показана пациентам с хронической болью или дискомфортом, а также пациентам с тревогой и/или депрессией в связи с хронической болью. Однако, в связи с тяжёлыми побочными эффектами от групп препаратов, которые направлены на лечение хронической боли — менее 8% пациентов остаются на лекарствах.
8. Обезболивающие средства для местного применения — Версатис Пластырь Лидокаин 5% — 12 часов через 12 часов.
9. Системные обезболивающие — Трициклические антидепрессанты (Амитриптилин и Нортриптилин), Противоэпелептические средства (Прегабалин-Лирика или Габапентин) — блокаторы невропатических болей, однако иногда за такое облегчение пациенту приходится расплачиваться депрессией и даже навязчивыми суицидальными мыслями.
10. Хирургические вмешательства:
    — если пересечение нерва достоверно известно — немедленная микрохирургия нервного волокна (наложение микрохирургического шва) с последующим контролем ранних признаков регенерации периферических ветвей нервов;
    — удаление имплантата в течение первых 24 часов (в идеале);
    — ревизия поврежденного нижнего альвеолярного нерва не позже, чем 4 недели после повреждения, например фрагментами корня третьего моляра или выведенной эндодонтической масой к канал нерва;
    — ревизионная хирургия поврежденного язычного нерва в течение первых 3-х месяцев после травмы.