Перелом ключицы

Строение ключицы

Ключица — это трубчатая кость S-образной формы. Её концы соединяют грудную кость, располагающуюся между рёбрами с латеральным концом лопатки. Она хорошо видна у людей среднего и худощавого телосложения, а обнаружить её у полного человека можно, прощупав надплечье ближе к шее.

Ключицу делят на 3 отдела:

• эпифизный — края кости, примыкающие к суставам;
• метафизный — отделы ключицы, примыкающие к эпифизам и соприкасающиеся с суставными капсулами;
• диафизный — тело кости.

Перелом ключицы следует дифференцировать от ушиба, вывиха ключицы или головки плечевого сустава. Позади этой кости располагаются подключичные артерия и вена, а также нервные пучки, отвечающие за чувствительность руки и управление её мышцами. При переломе ключицы острые края отломков могут повредить их, вызвав серьёзные, иногда угрожающие жизни человека, последствия:

• сильное внешнее или внутреннее кровотечение;
• потеря конечностью нормальной чувствительности;
• нарушение или полная утрата конечностью двигательных функций.

Опасность грозит и находящимся недалеко от этой кости верхушкам лёгких: их травмирование приведёт к нарушению дыхательных функций и ухудшению общего состояния больного.

https://youtube.com/watch?v=CSMG9H2HDe4

Обзор

Перелом ключицы является распространённой травмой, которая обычно возникает в результате падения на плечо. У взрослых на восстановление требуется приблизительно 6 — 8 недель, у детей — 3 — 6 недель.

Ключица  является длинной тонкой костью, которая проходит от грудины до плеча. Вы в состоянии пощупать ее, проведя рукой по  верхней части грудной клетки, сразу ниже вашей шеи. Ключица связана с грудиной и лопаткой пластинами из плотной соединительной ткани, которые называются связками.

Если вы думаете, что вы или ваш ребенок повредили ключицу,  немедленно обратитесь к врачу. Врач  сообщит вам, имеется ли перелом  кости (сломана ли она или имеется трещина), просто ощупав ее.  Если ваш врач считает, что у вас может быть перелом, он направит вас на  рентген, чтобы подтвердить наличие перелома и приступить к лечению с использованием какого-либо вида повязок. 

Если вы не можете попасть  к своему врачу или если рана тяжелая (например, кость торчит через кожу, или боль труднопереносима), вам нужно без промедления попасть в ближайший травмпункт.

Остеосинтез при переломе ключицы

Перелом ключицы – травма, которая входит в топ-10 самых распространенных. На такие случаи приходится от 3 до 20% всех обращений с переломами. Причины уязвимости кости – особенности ее строения и специфическое расположение. Кроме того, ключичная кость сама по себе является довольно тонкой, что повышает вероятность ее перелома при значительных механических нагрузках в верхней части тела.

Один из способов лечения – установка пластины при переломе ключицы (титанового импланта) – может применяться как сразу после травмы, так и при проведении восстановления после застарелого повреждения. Пластинчатый имплант часто используется, и когда имеет место смещение.

Операция по фиксации пластины для ключицы при переломе проводится только под общим наркозом. Хирургическое лечение возможно в условиях травматологического отделения. Пациент при этом должен лежать на спине.

Причины переломов

Причиной перелома ключицы может быть сильный удар или падение на согнутую в локте руку. Часто травмируются новорожденные дети при прохождении родовых путей. Травма образуется вследствие падения тяжелого предмета на плечи. Повреждения такого рода неизбежны при занятиях контактными видами спорта: футболом, хоккеем, борьбой, боксом, вело- и мотоспортом. В редких случаях ключица ломается из-за злокачественного новообразования – остеосаркомы. Также сломаться ключичная кость может при резком, сильном спазме мышц, которые к ней прикреплены, случающемся при эпилептическом приступе.

При переломе ключицы выделяют три вида степени локализации травмы: внутренней, внешней и средней трети ключицы. Лидером по количеству переломов является срединная треть ключицы, как самая тонкая.

Лечение вывиха плеча

После определения диагноза вправление вывиха плеча осуществляется под анестезией. Чем лучше анестезия и глубже релаксация – тем лучше. Будет нанесено меньше повреждений мягким тканям во время вправления.

Когда вывих плечевого сустава вправлен, рука фиксируется в слинге (простая косынка) на несколько недель для обеспечения состояния покоя. Это первый (консервативный) способ лечения вывиха плеча, который приводит к большому количеству рецидивов – более 80%, формированию хронической нестабильности плеча и прогрессированию артроза (износ хрящевой поверхности в результате нестабильного трения в паре головка-лопатка).

Другой вариант лечения вывиха плеча – оперативный. После вправления вывиха через 2-3 дня покоя на косынке рука перестает болеть. Настало время выполнить МРТ. По результатам исследования определяется повреждение суставной губы и сопутствующая патология.

При изолированном повреждении суставной губы, как правило, я выполняю операцию Банкарта, т.е. фиксацию суставной губы с помощью специальных якорей. Допустимая площадь костного дефекта суставной поверхности лопатки не более 10% и объем костного повреждения Хилл-Сакса не более 1 см3 для данной техники операции.

При вывихе плеча с сопутствующим костным повреждением головки плеча и дефицитом костной ткани переднего отдела суставного отростка лопатки более 10% и дефектом Хилл-Сакса более 1 см3 я выполняю операцию костной пластики.  Пример операции Бристоу (Bristow) с артроскопической поддержкой и полностью артроскопическую операцию Латарже (Latаrjet) смотрите в видеороликах ниже, второй ролик озвучен.

Bristow

Latаrjet

Дополнительные материалы

В этой главе две презентации по оперативному лечению вывиха плеча

• Презентация на тему “Артроскопически ассистированная операция Bristow” (62 мб)
• Презентация на тему “Операция артроскопическая Latarjet и 3D печать при вывихе плеча. Новая реальность” (252 мб)

Клиническая картина привычного вывиха плеча

Итак, у вас уже не первый вывих, вы все делали правильно: носили гипс, косынки, слинги, закачивали руку – не помогло. Вывих случается, когда его не ждешь, и иногда во сне.

В клинической картине привычного вывиха плеча преобладает хроническая нестабильность плеча, болевой синдром, страх вывиха плеча под нагрузкой.

В видеоролике представлена картина хронической нестабильности плеча. Головка плечевой кости нестабильна в суставной впадине лопатки, постоянно находится в переднем подвывихе. После релаксации мышц головка плеча свободно вправляется в нормальное положение незначительным усилием, но после прекращения нагрузки самостоятельно вывихивается в порочное положение.
Цель операции – стабилизировать головку в центре суставной впадины лопатки.

Костно-пластическую операцию Latarjet при вывихе плеча с большой потерей костной ткани чаще всего выполняют открытым способом, т.е. через большой операционный разрез. Эта операция достаточно сложна в техническом плане, имеет высокий риск повреждения нервных стволов конечности, поэтому большинство ортопедов предпочитают открытый вариант ее исполнения. В декабре 2003 года известный французский ортопед Laurent Lafosse впервые выполнил эту операцию полностью артроскопической техникой, т.е через небольшие проколы кожи.

С 2013 года, благодаря педагогическим талантам Laurent Lafosse и его ученика Roman Brzoska, и я выполняю операцию Latarjet при вывихе плеча полностью артроскопически.

В видеоролике представлена первая перевязка пациента после операции. Небольшие проколы кожи, малая травматичность, умеренная боль, возможность движения рукой с первых суток после операции являются неоспоримым преимуществом артроскопической техники вмешательства перед стандартным открытым способом.

Первая перевязка поле артроскопической операции Латарже.

36 дней после артроскопической операции Латарже.

После Latаrjet, первая перевязка

После Latаrjet, рентгеновский контроль – положение костного блока идеальное

После Latаrjet, рентгеновский контроль – положение костного блока близко к идеальному

• Повреждение Банкарта
• Операция Латарже
• HAGL-повреждения.

Причины

Главная причина патологии – это превышение силы механического действия на кость над её прочностью.

Это может случиться при следующих обстоятельствах:

• удар большой силы в зону надплечья;
• падения с высокой высоты или собственного роста, с приземлением на вытянутую руку;
• врождённое нарушение целостности кости у новорожденного, возникающее при прохождении родовых путей.

Существуют патологические переломы, которые происходят при воздействии на кость в результате нарушения структуры костной ткани при различных патологиях.

К ним относят:

• остеомиелит;
• онкологические заболевания костей (остеосаркома, фибросаркома, гигантоклеточная опухоль);
• метастазы;
• костный туберкулёз.

Данные патологические процессы разрушают и ослабляют костное вещество изнутри, кость становится менее прочной. При приложении небольшой силы она ломается. Здесь наряду с симптоматикой повреждения костей присутствуют признаки того заболевания, которое привело к его образованию.

Реабилитация

При переломе ключицы со смещением период восстановления продолжается не менее 1,5 месяцев. Костный дефект срастается за время иммобилизации, но трудоспособность полностью восстанавливается позднее. А у пожилых людей и само заживление нередко происходит медленнее.

Чтобы пациент быстрее вернулся к прежней активной жизни, необходима реабилитация после перелома. Дополнительное лечение необходимо и тем людям, у кого были осложнения со стороны нервного сплетения. Поэтому программа восстановительного лечения может состоять из таких средств:

• Медикаменты (витамины, сосудистые, нейротропные).
• Физиотерапия (электро- и фонофорез, магнитотерапия УВЧ).
• Массаж.
• Лечебная гимнастика.

Эти методы позволяют улучшить кровоток в пораженной области, нормализовать нейротрофические процессы и восстановить мышечный тонус, который снизился за время иммобилизации. Правильно сформированная программа реабилитации позволит избежать нарушений двигательной активности и в полном объеме восстановить функцию руки.

Костные фрагменты часто смещаются при переломах ключицы, что может создавать дополнительные риски для здоровья человека. Поэтому нужно вовремя обращаться к врачу и начинать лечение. Ранняя репозиция, надежная фиксация и активные реабилитационные мероприятия – главные предпосылки для полного восстановления после травмы.

1.

После перелома, при неправильном лечении или отсутствии его, кость может срастись неправильно, изменить свою анатомически верную позицию. Нередко кость неправильно срастается в гипсе из-за недостаточной фиксации фрагментов.

Характерными признаками неправильно сросшегося перелома является деформация кости и, как следствие, нарушение функциональности конечности (если эта кость в конечности), болезненные ощущения в самой кости и ближайших суставах.

Диафизарный перелом, т.е. перелом посередине кости, который сросся неправильно, требует вскрытия кости и репозиционирования её фрагментов заново. Для улучшения регенерации костей стыки обрабатывают долотом, нанося специальные насечки.

Если фрагменты костей хорошо выделены и легко сопоставляются, то применяется внутрикостно-мозговая фиксация. Фиксация проводится с помощью специального металлического стержня, также проводится аутопластика трансплантатами из подвздошной кости.

Если в результате неправильно сросшегося перелома кость сильно деформируется и её фрагменты заметно смещаются, то одной остеотомии кости бывает недостаточно. Проведение остеотомии в данном случае затруднено и тем, что сосудисто-нервный пучок в мышцах сморщивается и присутствуют фиброзные изменения. Лечение подобных неправильно сросшихся переломов сводится к тому, что доктора стараются избежать неврологических нарушений при восстановлении кости. Поэтому для таких случаев чаще проводится частичная резекция кости (удаление участка кости) или остеотомия. Операция продумывается заранее, с помощью рентгенологического исследования хирург решает какого типа операцию проводить

При этом важно учитывать местоположение сосудов и нервов, а также физические особенности мышц

В редких случаях, когда неправильно сросшийся перелом ещё свежий, проводят закрытую рефрактуру кости, после чего накладывают гипс или делают постоянное скелетное вытяжение.

Внутрисуставные неправильно сросшиеся переломы также требуют хирургического вмешательства. Для восстановления кости в этих случаях также проводят остеотомию или резекцию кости, различные костнопластические операции

Особенно лечение неправильно сросшихся внутрисуставных переломов важно для детей, т.к. деформация может усиливаться по мере того, как они взрослеют

В дальнейшем это может привести к ограничению функциональности суставов.

Стоит отметить, что неправильно сросшиеся переломы, поддающиеся хирургическому лечению, – это, в основном, конечности (чаще нижние – голень и бедро) и ключицы. Более быстрая реабилитация у тех пациентов, которые проходили физиатрические процедуры и курсы массажа, а также занимались лечебной физкультурой. Пациентам настоятельно рекомендуется не пренебрегать любыми наставлениями врача после операции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В травматолого-ортопедическое отделение ДГКБ No 9 в период с 2011 по 2018 год обращалось 1800 детей с переломами ключицы, большинство из которых лечились консервативно, а 94 (5,2%) ребенка были госпитализированы для оперативного лечения. Распределение по возрасту было следующее: дети от 6 месяцев до 2лет– 321(17,9%); от 2 до 7 лет – 586 (32,5%); от 7 до 14 лет– 542(30,1%); от 14 до 17лет– 351(19,5%). Мальчики в значительной степени преобладали над девочками: 1174(65,2 %) и 626 (34,8%) соответственно. По характеру травмы в абсолютном большинстве случаев переломы были закрытыми – 1788(99,3%). Открытые переломы относились к редким случаям и встретились у 12 (0,7%) пациентов, 8(0,4%) из которых лечились с первично открытыми переломами, при этом необходимо отметить, что смещения отломков ключицы не наблюдалось, а рана получена вследствие удара тяжелым предметом в область ключицы. Эти дети, в основном, лечились амбулаторно, и лишь 4 (0,3%) ребенка лечились оперативно с вторично открытыми переломами ключицы.

В зависимости от возраста и типа смещения дети получали разное консервативное лечение. Так, у детей до 2 лет вне зависимости от наличия и вида смещения отломков была применена фиксация верхнего плечевого пояса повязкой типа Дезо в течение 2–3 недель, которая у всех детей завершилась отличными результатами. В группе детей от 3 до 17 лет при переломах ключицы со смещением применяли фиксацию верхнего плечевого пояса 8-образной ватно-марлевой повязкой, плотно сшитой между лопаток пациента в положении разведения плеч (рис. 1). При переломах ключицы без смещения отломков у детей старше 10 лет использовали для фиксации косыночную повязку. Гипсовая иммобилизация при переломах ключиц в практике нашей клиники не используется. Все исследования проводились с учетом требований.

  Все госпитализированные дети с закрытыми переломами ключицы оперировались в отсроченном порядке после полного клинического обследования на 2–3 день.

Основным показанием для госпитализации служило смещение отломков по длине на 2 см и более. Также показания к оперативному лечению выставлены при угрозе перфорации кожи, оскольчатых переломах, при которых осколок располагался перпендикулярно оси ключицы и являлся потенциальной угрозой повреждения сосудисто-нервного пучка.

Переломов ключицы, осложненных повреждением подключичных сосудов, травмой плечевого сплетения либо несращением отломков, в нашей практике не наблюдалось.

Локализация переломов ключицы, при которых требовались оперативные вмешательства, была различной, но в подавляющем большинстве случаев в средней трети диафиза – 58 (61,7%), реже встречались переломы акромиального – 27 (28,7%) и грудинного– 9(9,5%) – концов ключицы. Открытый остеосинтез выполнен 94 детям, интраоперационная фиксация перелома чаще всего выполнялась спицей Киршнера– 74(78,7%) ребенка, стержень TEN использован у 13(13,8%) детей, реже всего применялась фиксация пластиной – 7 (7,4 %) детей.

Для сравнительной оценки результатов лечения различными методами были сформированы 2 группы (основная и сравнительная) по 20 травмированных детей в каждой.

Определены критерии включения пациентов в исследование: 1) возраст от 14 до 17 лет; 2)закрытый неосложненный перелом средней трети ключицы со смещением отломков по длине на 2 см и более. В основной группе дети пролечены путем оперативного вмешательства по относительным показаниям, таким как значительное смещение отломков по длине, оскольчатые переломы и повышенная функциональная потребность (профессиональные спортсмены). Операция заключалась в продольном доступе к перелому длинной до 8 см, выделению костных отломков и дальнейшему ретро-антеградному остеосинтезу ключицы спицей Киршнера диаметром 2,0 мм либо стержнем TEN диаметром от 2,0 до 3,0 мм на усмотрение лечащего врача.

В группе сравнения пациенты лечились консервативным способом, который заключался в закрытой репозиции отломков под местной анестезией (введение 2% раствора лидокаина в гематому), в максимальном разведении плечевого пояса и дальнейшей его фиксации 8-образной повязкой, стабильность которой достигнута за счет плотного сшивания по дорсальной поверхности.

Результаты оценивали по клиническим показателям:

1)измеряли длину ключиц с больной и здоровой стороны;

2)срок восстановления активных движений, а также объём движений конечности через 3 месяца после оперативного лечения.

При статистической обработке данных использовались базовые статистические программы Microsoft Excel 2017, Statistica 6,0.

Лечение и реабилитация при переломе ключицы

Переломы ключицы относятся весьма распространены. В структуре повреждений опорно-двигательного аппарата они занимают до 15%, что обусловлено высокой вероятностью травм пояса верхних конечностей в современной жизни. А сильное механическое воздействие извне способно не только поломать кость, но и способствовать смещению ее концов. Такая травма становится более тяжелой и требует несколько иных подходов в лечении.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Единственное средство от БОЛЕЙ В СУСТАВАХ, артрита, артроза, остеохондроза и других заболеваний опорно-двигательного аппарата, рекомендованное врачами! Читать далее

Симптомы и признаки перелома

Сломанная ключица у больного проявляется характерной симптоматикой. Заподозрить повреждение этой кости сможет даже неспециалист.

Симптомы перелома ключицы у взрослого следующие:

1. У пациента интенсивная резкая боль в области надплечья. Она присутствует в покое и усиливается при попытке пошевелить рукой.
2. Рука у больного находится в характерном вынужденном положении. Он её сгибает в локтевом суставе и придерживает здоровой рукой. В этом положении боль у него уменьшается.
3. Определяется отёчность в области надплечья. Отмечается гиперемия кожи и повышается местная температура.
4. Если у больного в области надплечья не выражена подкожная клетчатка, можно увидеть деформацию кости.
5. Пациент старается не делать движений рукой, так как любое из них усиливает боль. Его голова наклонена в поражённую сторону. Визуально наблюдается укорочение надплечья.

Если неосложненные переломы легко выявить, так как у него есть характерные признаки сломанной ключицы, а вот резвившееся осложнение выявить не просто

Тем не менее определить их очень важно, так как некоторые из них опасны для жизни. Под этой костью проходят крупные сосуды и нервы, которые легко повреждаются острыми костными отломками

К возможным осложнениям, которые должны насторожить относят:

1. Кровотечение из подключичной артерии – при её повреждении отломками проявляется следующими симптомами: кровоподтёки покраснение кожи надплечья, общее побледнение кожи, головокружение, потемнение в глазах, выраженная общая слабость.
2. Повреждение подключичного нерва и плечевого сплетения – при нём появляется потеря чувствительности в руке. При полном поражении сплетения наблюдается вялый парез в руке, она полностью неподвижна.

При симптомах, свидетельствующих об осложнениях, пострадавший немедленно должен быть доставлен к врачу.

Перелом ключицы без смещения

Перелом ключицы без смещения чаще всего встречается у детей и молодых людей. У малышей нередко встречается его разновидность — неполный перелом по типу «зелёной веточки» без повреждения надкостницы.

Он протекает намного легче, чем другие типы и имеет скудную клинику. Потому что надкостница удерживает отломки. Проявлениями перелома ключицы у взрослого служат умеренная боль в зоне надплечья и небольшой отёк надключичной области. Объём движений в руке не ограничивается.

Перелом ключицы со смещением

Этот вид патологии встречается значительно чаще остальных. Смещению отломков способствует разнонаправленная тяга мышц и сухожилий, прикреплённых к кости и S-образная форма. У человека этот перелом ключицы протекает с ярко выраженной клиникой.

Признаки перелома ключицы в этом случае следующие:

• плечо на стороне поражения повёрнуто внутрь и опущено;
• выраженная деформация зоны надплечья и через кожу просматривается, как один из отломков смещён кверху;
• выглядит этот перелом ключицы как выбухание в надплечье;
• отмечается патологическая подвижность фрагментов кости;
• выявляют похрустывание костных отломков при прощупывании места повреждения;
• отёк и развитие гематомы;
• определяется видимое удлинение верхней конечности со стороны поражения.

При этой патологии выделяют полное и неполное смещение. При неполном смещении отломки частично удерживаются на месте неповреждённой частью надкостницы.

Перелом ключицы у детей

Помимо врожденного вида, эта травма часто встречается у детей и подростков в возрасте от двенадцати до семнадцати лет. Они получают переломы во время падений, ударов при подвижных играх, езды на велосипеде, занятиях спортом. Часто у них повреждения костей бывают по типу «зелёной веточки» без смещения отломков. Это происходит потому, что у детей надкостница более эластичная и устойчивая к разрывам, чем у взрослых. Симптомы при переломе ключицы у детей и подростков не выражены. Может быть умеренная боль и небольшой отёк

Ребёнок не обращает на это внимание и не прекращает играть. В некоторых случаях у детей возможна температура при переломе ключицы

Последствия

Вероятные осложнения после перелома ключицы:

• Плохое сращивание места повреждения. Как правило, это связано с многооскольчатым характером повреждения, неправильным подбором металлофиксатора, низким уровнем кальция в костях.
• Инфекционные осложнения – остеомиелит. Возникает при несоблюдении антисептики. Пострадавшему назначают антибиотики с целью профилактики (внутривенно до проведения операции).
• Вторичный перелом является последствием первичного повреждения. Даже если после травмы прошло уже несколько лет, повторное ударное воздействие на ключицу может обернуться сломанной костью. Повторные повреждения тяжелее срастаются, вызывают осложнения.

Показания

Ключица в повседневном ключе испытывает большие нагрузки, а такой фактор повышает вероятность нарушения работы плечевого пояса. Рентгенография может быть назначена в случаях с травмой ключицы, когда результатом становится вывих ключично-акромиального сустава или же перелом самой ключицы. Но первоначально такой диагноз необходимо подтвердить. Рентген также нередко назначают при подозрении на образование опухоли в области ключицы. Одним из таких примеров может быть миеломная болезнь.

Перелом ключицы чаще всего происходит по причине прямой травмы у взрослого – падение или удар. У новорожденного причиной перелома этой части тела могут стать патологические роды. При данном типе перелома происходит смещение обломков кости, что приводит к повреждению суставов, мышц, связок и лопатки. В плоскости ключицы видна визуальная деформация, а непосредственно сам больной будет испытывать болевые приступы при поднятии руки. При данной симптоматике обязательно следует пройти рентгенографическое исследование.

Повреждение ключицы отмечается и при вывихе ключично-акромиального сустава. Предшествует этому падение с ударом на плечевой сустав. Визуально отмечается деформация сустава. Надавливая на сустав конец ключицы временно вправляется, но при отпускании сустава все возвращается в поврежденное состояние. Рентген ключицы в этом случае необходим! Показанием для проведения данного исследования также может являться и иная патология ключицы. К примеру, остеолиз.