Реабилитация после перелома голеностопа: советы врача

Диагностика

Физическое обследование

Пациенты с переломом лодыжки могут иметь разные результаты при физикальном обследовании. Обычно травмированную сторону следует сравнивать с нетравмированной стороной

Кожу следует тщательно осмотреть, обращая особое внимание на любые отверстия или разрывы на коже, которые могут быть вызваны открытым переломом

Важно оценить точное место боли, диапазон движений голеностопного сустава, а также состояние нервов и кровеносных сосудов. Также важно прощупать икры проксимально (около колена), потому что может быть связанный перелом высокой малоберцовой кости ( перелом Maisonneuve ).

Также важно прощупать икры проксимально (около колена), потому что может быть связанный перелом высокой малоберцовой кости ( перелом Maisonneuve ).

Визуализация

Визуализация для оценки переломов голеностопного сустава может включать рентген, компьютерную томографию и МРТ. Обычно обследование начинается с рентгеновского снимка, который может предоставить информацию о механизме травмы, тяжести травмы и стабильности перелома. В правилах лодыжки Оттавы определяют необходимость получения рентгеновских лучей у пациентов с острой травмой лодыжки. Эти рекомендации были созданы, чтобы свести к минимуму расходы на ненужные рентгеновские снимки.

рентгеновский снимок

Просмотры

Есть три рентгеновских снимка в полной серии голеностопных суставов: переднезадний (AP), боковой и косой (или «вид врезной»). Врезной вид представляет собой рентгеновский снимок, сделанный с внутренней стороны голеностопного сустава на 15-20 градусов, поскольку стопа естественным образом повернута наружу относительно голеностопного сустава. В дополнение к этим изображениям, для оценки повреждений проксимального отдела малоберцовой кости, связанных с переломами Мезоннева, может потребоваться полный вид большеберцовой и малоберцовой костей .

Выводы

На рентгеновских снимках может быть перелом медиальной лодыжки , латеральной лодыжки и / или переднего / заднего края дистального отдела большеберцовой кости. Задний край (известный как задняя лодыжка ) повреждается гораздо чаще, чем передняя часть дистального отдела большеберцовой кости. Если сломаны как латеральная, так и медиальная лодыжки, это называется бималлеолярным переломом (некоторые из них называются переломами Потта ). Если также сломана задняя лодыжка, это называется трималлеолярным переломом .

Ручной снимок AP, показывающий разрыв дельтовидной связки

CT

КТ-сканирование может быть показано, когда есть опасения по поводу сильно измельченного перелома или перелома, затрагивающего поверхность сустава. Это изображение может использоваться для хирургического планирования.

МРТ

МРТ реже используется для диагностики переломов голеностопного сустава, но может использоваться для выявления проблем, связанных с мягкими тканями (связками и сухожилиями) и суставным хрящом .

Классификация

Классификация Дэниса-Вебера (типы A, B и C)

Существует несколько классификационных схем переломов голеностопного сустава. Из перечисленных ниже чаще всего используются системы классификации Лауге-Хансена и Дэниса-Вебера.

• Классификации Lauge-Хансен классифицирует переломы , основанные на механизме травмы , как это относится к положению стопы и деформирующего усилия (наиболее распространенный тип супинации-внешнее вращение)
• Классификации Данис-Вебер классифицирует лодыжки переломы по уровню перелома дистальной малоберцовой кости (тип А = ниже syndesmotic связки, тип B = на своем уровне, тип C = выше связки), с использованием при оценке травмы в синдесмоз и межкостная перепонка

Другие схемы классификации:

• Классификации Herscovici классифицирует медиальной лодыжки переломы дистальной большеберцовой кости в зависимости от уровня.
• Классификации Ruedi-Allgower классифицирует Пилон переломы дистального большеберцовой кости .

Типы детских переломов

• Wagstaffe-Лефорт отрывание перелом ¨, вертикальный перелом в — часть малоберцовый с отрывом из передних межберцовой связки .
• Tillaux перелом , A Сэлтер-Харрис третьего типа перелом через передне аспект дистальных большеберцовой кость эпифиза .
• Трипланные переломы — это особый тип переломов, который затрагивает незрелый скелет. Он имеет коронарную плоскость в метафизе, осевую плоскость в физизе и сагиттальную плоскость в эпифизе.

Тилло перелом

Уход

Бималлеолярный перелом голеностопного сустава с хирургической фиксацией

Общие цели лечения переломов голеностопного сустава — восстановление нормального положения голеностопного сустава, заживление перелома и профилактика артрита. Стабильность голеностопного сустава часто требует лечения. Некоторые виды переломов стабильны, и поэтому их лечат без хирургического вмешательства, как при растяжении связок голеностопного сустава. Нестабильные переломы требуют хирургического вмешательства, чаще всего открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF), которая обычно выполняется с помощью постоянно имплантированного металлического оборудования, которое удерживает кости на месте, пока происходит естественный процесс заживления. Для иммобилизации голеностопного сустава после операции потребуется гипсовая повязка или шина . Стабильные переломы голеностопного сустава с сохраненным выравниванием сустава можно лечить безоперационными мерами (шинирование, наложение гипса и / или прогулочная обувь ).

Причины переломов

С технической точки зрения любой перелом возникает из-за того, что способность костей противостоять механическим нагрузкам уступает воздействию на них. В случае с лодыжками причины подобной травмы таковы:

• непосредственный удар, приходящийся в нижнюю треть голени с внешней или внутренней стороны;
• движение в голеностопном суставе, производимое в объеме, не характерном для него.

В первом случае более половины таких травм составляют переломы лодыжки без смещения, причем лишь с одной стороны — там, куда был нанесен удар.
 
Во втором случае к повреждению костей может привести любое из движений в суставе:

• отведение или приведение;
• сгибание или разгибание;
• вращение.

Зимой чаще всего причиной перелома становится поскальзывание на льду или утоптанном снегу, катание на коньках. Летом к травме могут приводить занятия спортом (бег, прыжки и т. д.), катание на роликовых коньках. Независимо от сезона, человек может оступиться на лестнице, бордюре, упасть со стула во время выполнения домашних дел и т. д.
 
Далеко не всегда описанные ситуации заканчиваются нарушением целостности костей. Однако существует ряд состояний, сопровождающихся уменьшением их прочности:

• остеопороз;
• рахит;
• остеопатии и остеодисплазии;
• опухоли костей или метастазы в них;
• разнообразные воспалительные заболевания костной ткани;
• пожилой возраст;
• прием оральных контрацептивов;
• заболевания почек, эндокринных желез;
• нехватка кальция в пище и т. д.

В этих случаях нагрузки, у здорового человека вызывающие максимум растяжение связок, у больных провоцируют перелом лодыжек со смещением и без него.

Лечение

Вывих стопы требует немедленного вправления. В основном оно легко осуществляется под местной анестезией. Если этого не происходит, то надо произвести попытку репозиции под наркозом. У каждого травматолога имеются свои «секреты» вправления вывиха. Одни предпочитают положение больного на спине, согнутая в тазобедренном и коленном суставах нога в руках у хирурга.

Другие осуществляют вправление при свешенной ноге. Григорук А. А. (Кемеровская медицинская академия) и соавторы устраняют смещение стопы в положении больного на животе. До сих пор остаются сторонники аппаратного вправления вывиха. «Невправимость» обычно объясняется интерпозицией, либо разорванной капсулой, либо остатками дельтовидной связки, либо крупным остеохондральным фрагментом. Предпринимать чрезмерные усилия или неоднократные попытки вправления в таких случаях не имеет никакого смысла. Показано открытое вправление вывиха.

Показания к открытому вправлению вывиха

Невправимые вывихи

При невправимом (под наркозом) вывихе показана артротомия с устранением интерпозиции (за счет обрывков дельтовидной связки или суставной капсулы). При этом может быть использован доступ по внутренней поверхности голеностопного сустава. Производится ревизия сустава с удалением всех интерпонирующих элементов, включая и остеохондральные фрагменты. Обычно, после этого удаётся лёгкое закрытое вправление.

Нестабильное положение стопы после вправления вывиха

Если после закрытого вправления (под наркозом) при пассивных движениях в суставе отмечается рецидив вывиха, то показана ревизия сустава с устранением интерпозиции. В ряде случаев, особенно при обширных разрывах (дефектах капсулы сустава), может потребоваться дополнительная фиксация сустава при помощи спиц или аппарата наружной фиксации.

Появление после вправления грубых нарушений движений и чувствительности в стопе

Грубое нарушение иннервации стопы после закрытого вправления свидетельствует о возможности ущемления (сдавления) нерва и требует его ревизии. В то же время, если неврологические нарушения были отмечены до вправления, то показаний к неотложному невролизу нет, так как наиболее частой причиной нарушений являются растяжения нерва, которые обычно самостоятельно восстанавливаются. При отсутствии положительной динамики будет показана ревизия нерва.

При сохранении ишемии после вправления вывиха

Необходима тщательная оценка динамики нарушений кровообращения в стопе после вправления с применением допплерографии, в редких случаях и ангиографии. Сразу после репозиции целесообразно провести комплекс новокаиновых блокад на протяжении конечности с целью ликвидации сосудистого спазма, который может являться причиной нарушений кровообращения в конечности. Полезным может оказаться и внутриартериальное введение сосудорасширяющих препаратов (новокаин, лидокаин, но-шпа, эуфиллин, наркотики). При отсутствии эффекта, сохранении выраженной ишемии стопы и уточнении места окклюзии (сдавления) будет показана ревизия сосудов.

Иммобилизация

Первичная гипсовая иммобилизация после вправления осуществляется в рассеченном гипсовом сапожке, который заменяется на другой после полного спадения отёка (чаще на 8-12 день). Общий срок иммобилизации 5-6 недель с запрещением нагрузки на ногу.

При открытых вывихах необходимо произвести неотложную первичную хирургическую обработку раны и наложить шов на область разрыва капсулы. При задненаружном открытом вывихе с разрывом дельтовидной связки должна быть произведена её рефиксация или сшивание. Так как почти всегда вправление оказывается устойчивым, то редко требуется дополнительная стабилизация спицами или аппаратом внешней фиксации.

Kaneko наблюдал больного с открытым задненаружным вывихом, полученным от эверсии стопы в положении максимального подошвенного сгибания во время столкновения автомобилей, и произвёл чрескожную стабилизацию спицами после вправления и анатомического восстановления капсулы и разорванной дельтовидной связки. Автор отметил полное восстановление функции сустава.

Переломы надколенника

Такие переломы возникают, как правило, вследствие прямой травмы — от удара по колену или при падении на согнутое колено. Косвенные отрывные переломы случаются редко, преимущественно у детей и подростков, в результате сокращения четырехглавой мышцы бедра. Чаще бывают поперечные переломы посередине надколенника или выше, реже — осколочные. Очень редко встречаются краевые и продольные переломы надколенника.

Степень смещения отломков зависит от степени повреждения собственного связочного аппарата (волокон сухожилия четырехглавой мышцы), который охватывает надколенник и переходит в собственную связку, а также крепкого бокового фиброзного апоневроза.

Симптомы. Переломы надколенника — это внутрисуставное повреждение, которое всегда сопровождается гемартрозом. Коленный сустав опухший, кожа может быть повреждена. Больной держит ногу в вынужденном положении — несколько повернутой в сторону и согнутой в колене. Активно разогнуть голень и поднять ногу может при неповрежденном связочного аппарата, не может (положительный симптом прилипшей пятки) — при его разрыве и различии отломков. Пальпаторно определяют баллотирование надколенника, а при расхождении отломков — четкую щель между ними и резкую боль.

Важно в диагностике переломов надколенника и рентгенологическое исследование — определение количества обломков и степени их смещения. При краевых и продольных переломах их следует дифференцировать с врожденными аномалиями

Для этого прибегают к сравнительной рентгенографии второго коленного сустава, поскольку эта аномалия симметрична.

Лечение. При переломах надколенника без смещения отломков или при их расхождении не более 3-5 мм, когда клинически сохранен собственный связочный аппарат, проводят консервативное лечение. Пункция сустава и вымывание крови повторным введением через эту же иглу 1% раствором новокаина дают возможность не только устранить боль, но и предупредить возникновение внутрисуставных сращений. Накладывают гипсовую повязку на конечность, разогнутую в колене, сроком на 3-4 недели. После снятия повязки назначают комплекс восстановительной терапии (ЛФК, массаж, тепловые процедуры). Работоспособность восстанавливается через 2,5 мес.

В случаях, когда диастаз между костными фрагментами превышает 5 мм, и есть разрывы собственного связочного аппарата, показана открытая репозиция и сшивание отломков.

Операцию проводят под наркозом. Доступ к надколеннику осуществляют через вертикальный разрез тканей или дугообразный (по Текстор), чтобы рубец не был на опорной области. Обнажают и разводят отломки, из полости сустава вымывают сгустки крови и возможные кусочки хряща или кости. Обломки тщательно сопоставляют, следя за конгруэнтностью хрящевой суставной поверхности надколенника, и на время сшивания фиксируют его пулевыми щипцами. Сшивают надколенник лавсановым кисетным швом с надежным прошивкой собственной связки и сухожилия четырехглавой мышцы бедра или трансосальным П-образным швом. Для этого в репонированных отломках делают 2 канала, через которые проводят нить. После сшивания надколенника снова проверяют конгруэнтность суставных поверхностей и только после того восстанавливают целостность собственного связочного аппарата (накладывают узловые швы). Гипсовую повязку применяют сроком на 4 недели, а дальше лечат так, как при переломах надколенника без смещения отломков.

При многооскольчатых переломах не рекомендуют пателектомию как антифизиологическую операцию, а по возможности приближают и сшивают отломки. После их сведения с образованием неправильной по форме и размеру рамы надколенника проводят моделирование его до нормальных размеров и формы с пластическим закрытием суставной поверхности с помощью консервированной твердой мозговой оболочки, фасции и т.д.

Ранними симптомами периферического атеросклероза являются:

• слабость мышц;
• судорожные боли в икрах и лодыжках;
• снижение потенции (в зависимости от расположения пораженных артерий);
• боль в области бедер.

Самые красноречивые признаки атеросклероза артерий нижних конечностей — перемежающаяся хромота: сильная боль в икроножных мышцах, когда приходится преодолевать большие расстояния, во время физической нагрузки ногу сводит болезненной судорогой. Чем меньше расстояние, которое можно преодолеть до наступления очередного приступа боли или судороги, тем дальше зашел процесс. Кроме того, наблюдаются усталость, слабость, ощущение тяжести в конечностях. Эти симптомы — результат неадекватного кровоснабжения мышц, участвующих в процессе ходьбы. При нарастании хронической окклюзии артерий ног появляются боли в покое, обычно интенсивные, ноющие. Для того чтобы уменьшить боль, пациенты часто свешивают ноги с кровати во время сна, что способствует дополнительному притоку крови в мышцы ног. В дальнейшем вследствие нарушения кровоснабжения ног появляются трещины кожи подошвы ног. Даже самая незначительная травма ног может способствовать развитием долго незаживающих ран и язв. Драматическим финалом является гангрена ноги.

Применяя простой тест можно определить, насколько хорошо проходит кровь через артерии ног. Имеется три места, где через кожу ощущается четкая пульсация артерий: область позади колена, позади медиальной лодыжки и на тыле стопы. Если при легком надавливании на кожу в этих местах ощущается пульсация, то можно считать, что проходимость соответствующих артерий не нарушена. Но пальпация артерий требует определенных навыков и возможно ошибиться и принять пульсацию артерий пальцев рук за пульс на артериях ног. Поэтому при любых сомнениях необходимо в первую очередь обратиться к сосудистому хирургу.

Однако для постановки правильного диагноза большее значение имеют инструментальные методы исследования, в частности определение характера и величины артериального кровотока в конечностях. С этой целью используюnся ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и ультразвуковая допплерометрия (УЗДМ).

УЗДМ дополняет сравнительной оценкой «верхнего» (систолического) артериального давления (АД) на плечевой артерии и различных артериях ног. В норме систолическое АД на ногах выше, чем на руках. При облитерирующем атеросклерозе ног систолическое АД на уровне лодыжек снижается пропорционально выраженности атеросклероза артерий ног.

Существует множество других бескровных (неинвазивных) методов оценки нарушения кровотока по артериям ног (реовозография, осциллография), но все они являются дополнительными по отношению к допплерографии и несопоставимы по чувствительности и специфичности.

Несмотря на существование различных ангиографических методик в сочетании с компьютерными технологиями, «золотым» диагностическим стандартом является традиционная ангиография, которую назначают по результатам УЗДГ и УЗДМ и комбинации УЗДГ с визуализацией просвета сосуда — дуплексного сканирования.

Выбор метода лечения определяется месторасположением, протяженностью, степенью компенсации коллатерального кровообращения и являются также прерогативой сосудистого хирурга.

МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ЛАСКАРЖЕВСКАЯ, доктор медицинских наук, директор ООО «Центр Исследования Сосудов».

Пяточно-малоберцовая связка.

Берёт своё начало непосредственно ниже передней таранно-малоберцовой связки. Часто обнаруживаются связывающие эти связки волокна. В нейтральном положении стопы идёт книзу и слегка кзади, направляясь к своему месту прикрепления на наружной поверхности пяточной кости. Связка имеет круглое сечение, в диаметре 6-8 мм, протяжённость 20 мм. При этом практически на всём своём протяжении пяточно-малоберцовая связка оказывается покрыта сухожилиями малоберцовых мышц.

Пяточно-малоберцовая связка отделена от суставной капсулы, но имеет задняя стенка синовиального влагалища малоберцовых мышц покрывает её практически на всём её протяжении.

 В 1\3 случаев пяточно-малоберцовая связка оказывается соединена с таранно-пяточной связкой. Изолированные разрывы пяточно-малоберцовой связки встречаются крайне редко. Наиболее часто происходит одновременное повреждение передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок.

Пяточно-малоберцовая связка остаётся в напряжении и при тыльном и при подошвенном сгибании стопы, она расслабляется в положении вальгуса стопы и наиболее сильно напряжена в положении варуса стопы.

Пяточно-малоберцовая связка принимает практически вертикальное положение при тыльном сгибании стопы и горизонтальное при подошвенном сгибании стопы.

Первая помощь при травме

Первая помощь предоставляется больному еще до момента приезда скорой помощи. Если произошла травма на улице, на производстве или на спортивной площадке, в первую очередь с потерпевшего нужно снять обувь и обеспечить ему спокойное положение.

Любые движения и резкие повороты только усугубят ситуацию, провоцируют возникновение сильных болевых ощущений.

Чтобы миновать отечность, в первую очередь снимается обувь, и далее потерпевший принимает удобное горизонтальное положение до приезда медицинских работников.

О первой помощи при переломе таранной кости — читайте в этой статье.

Если скорая помощь длительное время не приезжает, нужно действовать на месте. К поврежденному участку прикладывается обычная дощечка, с помощью которой фиксируют конечность, используя ремень, веревку, бинт, если такой имеется неподалеку. Если подручных средств рядом не оказалось, зафиксировать травмированную ногу нужно с помощью здоровой ноги.

Открытые переломы подразумевают проведение следующих мероприятий при первой помощи:

• Остановка кровотечения путем перевязывания конечности с помощью жгута выше, чем область поражения.
• Антисептическая обработка, позволяющая удалить возникшие патогенные бактерии.
• Накладывание лангета на голеностоп при переломе.
• Обезболивающие средства, помогающие больному облегчить самочувствие и снять сильный болевой синдром.

Самостоятельные действия по установлению смещенных костей проводить строго запрещено. Провести процедуру с минимальной болезненностью и максимальной эффективностью сможет только специалист, который знает все анатомические особенности строения кости.

В первую очередь нужно вызвать скорую помощь, и если она по каким-то причинам длительное время не приезжает, можно переходить к оперативной помощи по обезболиванию и обездвиживанию конечности. Другие самостоятельные манипуляции могут стать для больного критическими и опасными.

Факторы, повышающие вероятность перелома

Прочность всего опорно-двигательного аппарата и его полноценная работа зависит от множества факторов. И при наличии даже одного обстоятельства, нарушающего тонкий баланс между здоровьем и болезнью, вероятность переломов существенно повышается.

К таким факторам относятся:

• нарушения обмена веществ, при которых развивается дефицит питательных веществ в тканях костей и суставов;
• избыточная масса тела, при которой обусловлены чрезмерные нагрузки на нижние конечности;

• снижение плотности костной ткани, вызванное врожденными аномалиями и остеопорозом, что приводит к повышенной хрупкости и ломкости костей (дети и люди преклонного возраста относятся к группе риска, т.к. их костные ткани имеют «возрастные» особенности);

• заболевания позвоночника (остеохондроз, спондилез, сколиоз, кифоз и пр.), при которых боль или изменение вертикальной оси тела вызывают нарушения походки, в том числе, ее шаткость и неустойчивость;
• заболевания костей, такие как туберкулез, сифилис, остеомиелит, злокачественные процессы в костях и пр.

Реабилитация после перелома лодыжки

После того, как будет снят гипс, следует приступить к реабилитационным мероприятиям. Для этого назначается электромагнитная терапия, с целью восстановления кровообращения и лимфообращения и снятия отёчности в области голеностопного сустава и стопы.

Этапы медицинской реабилитации после лечения перелома лодыжки можно условно поделить на два периода: иммобилизация; восстановление функций травмированной конечности. Период длится (при переломе двух лодыжек), который осложнён подвывихом стопы, 2.5-3 месяца. При переломах наружной лодыжки без смещения отломков срок иммобилизации уменьшается до одного месяца.

Комплексная терапия переломов лодыжек, как правило, протекает на фоне иммобилизации. Больные в первую очередь делают акцент на лечебной физкультуре, обладающей общим тонизирующим характером. Помимо этого, на ранних сроках после репозиции отломков (когда уменьшился отёк и заменена гипсовая повязка) назначаются специальные упражнения, которые имеют тренирующий характер.

Симптомы переломов лодыжки

Как и у любого перелома, у травмы лодыжки есть все обязательные симптомы, или признаки, выраженные в той или иной мере.
 

Неотъемлемый признак ее — боль, возникающая в момент травмы. Острая, резкая, она очень быстро ослабевает, усиливаясь лишь тогда, когда в голеностопном суставе производят любые движения или при нагрузке на него. Впрочем, при изолированном переломе наружной лодыжки (часть малоберцовой кости, не несущей опорную функцию) без смещения боль может быть весьма слабой, приносящей лишь дискомфорт.
 

Второй признак перелома — нарушение опорных функций сустава. Другими словами, пострадавший не может наступать на поврежденную ногу (исключение — описанный в предыдущем абзаце случай). Даже малейшая нагрузка на травмированный сустав причиняет невыносимую боль. 
 

Третий признак — деформация сустава. В некоторых случаях ее может не быть, однако перелом лодыжки со смещением обязательно проявляется изменением формы голеностопа. Стопа при этом может принять вынужденное положение, при котором она поворачивается либо кнаружи, либо кнутри. Особенно это выражено при травме обеих лодыжек или так называемом трехлодыжечном переломе.
 

Четвертый признак — отек. В ближайшие часы после травмы из-за паралича кровеносных сосудов из них выходит жидкая часть крови, обусловливая отек голеностопа. Его выраженность тем больше, чем сильнее травма. Наряду с отеком возможно появление гематомы — кровоизлияния в мягкие ткани из-за их повреждения, а также вытекания крови из костных отломков.
 

 

Требуется ли удаление платин

Элементы имплантатов, применяемые в современном остеосинтезе, изготавливаются из материалов, обладающих большой химической инертностью. К ним относятся сплавы титана и хирургические стали. Используемые пластины для остеосинтеза лодыжки обладают высокой устойчивостью к коррозии и не вызывают реакции отторжения организма.

Удалять имплантаты следует:

• при раздражении или механическом повреждении имплантами мягких тканей пластинами при переломе;
• возникновении инфекционных осложнений;
• ясно выраженном желании больного.

Удаление фиксаторов с лодыжек раньше одного года после установки не рекомендуется, но травматологи советуют снимать нижних конечностей имплантаты после года из-за увеличивающегося риска повторной травмы в области остеосинтеза лодыжки.

Как диагностируется перелом

Для выявления перелома лодыжки используется рентгеновское исследование, по результатам которого врач может определить, в каком именно участке лодыжки произошло нарушение целостности

Кроме того, рентгенограмма позволяет подтвердить или исключить перелом лодыжки со смещением, что крайне важно для дальнейшего лечения

При открытом переломе, особенно если в ране присутствуют признаки инфицирования, врач может назначить бактериальный посев, взяв мазок с поверхности раны. Это необходимо для идентификации микроорганизмов и дальнейшего подбора антибактериальных препаратов.

По результатам рентгенографии диагностика может быть продолжена с помощью МРТ или КТ, если есть подозрение на серьезные повреждения мягких тканей.