Опухоли надпочечников

Введение

Анатомия надпочечников

Надпочечники (glandulae suprarenales, adrenalеs) – парный орган, железы внутренней секреции, вырабатывающие биологически активные вещества — гормоны. Каждый надпочечник (правый треугольной формы, левый – полулунный) располагается над верхним полюсом почки (Рис.1). Масса и размеры надпочечника индивидуальны. У взрослого масса варьирует от 7 до 20 г (в среднем 11-18г), продольный размер достигает 6 см, поперечный — до 3 см, толщина ≥ 1 см. Надпочечник состоит из паренхимы, заключенной в тонкую фиброзную капсулу от которой в толщу железы отходят отростки. Структурными элементами паренхимы являются: наружный корковый слой, cortex (более толстый, желтовато-коричневого цвета, представлен железистой и соединительной тканью) и внутренний мозговой слой, medulla (буровато-красного цвета, образован хромафинными и симпатическими нервными клетками) (Рис.2). Корковое вещество надпочечников состоит из трех зон и продуцирует гормоны — кортикостероиды: в клубочковой зоне вырабатываются минералкортикоиды (альдостерон), в пучковой зоне- глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортикостерон), в сетчатой зоне — половые гормоны (андрогены). Действие кортикостероидов очень разнообразно и заключается в регулировании белкового, жирового, углеводного, водно-солевого обмена веществ. Гормонами мозгового вещества являются катехоламины – адреналин и норадреналин. Они принимают участие в функционировании органов и систем в экстремальных условиях (стресса): усиливают сокращение сердечной мышцы, оказывают сосудосуживающее действие, повышая артериальное давление, изменяют уровень сахара в крови.

Введение

Термин “инциденталома” надпочечника является собирательным, включающим разнообразную по морфологии группу опухолей более 1 см в диаметре, случайно выявленных при радиологическом обследовании . Выявленное образование может:

• оказаться как гормонально неактивным, так и активно производящим различные гормоны;
• исходить из различных зон надпочечника или иметь неспецифичную органную принадлежность;
• быть злокачественным или доброкачественным.

“Эпидемия” инциденталом надпочечника напрямую связана с широким распространением и использованием ультразвукового исследования (УЗИ), КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Причины и патогенез феохромоцитомы

На данный момент причины развития данной патологии не выявлены. Известным фактом является развитие феохромоцитом одновременно в двух надпочечниках (10% пациентов), также исследования показали, что вненадпочечниковое расположение таких новообразований диагностируется у 10% всех больных феохромоцитомами. Одиночные опухоли чаще всего поражают правый надпочечник.

Как уже упоминалось, некоторые феохромоцитомы имеют признаки злокачественности, которую не просто определить по гистологической картине. В данном случае признаками злокачественности являются отдаленные метастазы и местная инвазия в окружающие ткани. Метастазы феохромоцитом можно обнаружить в костях, печени, лимфатических узлах и легких.

Патогенетические процессы феохромоцитом осуществляются путем воздействия избыточного количества катехоламинов на различные органы и системы, центральное место среди которых занимают нервная и сердечнососудистая системы. Также имеет значение качественный состав продуцируемых катехоламинов. Процесс выброса катехоламинов из феохромоцитов — это результат некроза опухолевой ткани или изменения кровотока в опухолевой ткани. Секреция феохромоцитом осуществляется без нервной симуляции, потому что данные опухоли не имеют иннервации.

Online-консультации врачей

Новости медицины

Футбольные фанаты находятся в смертельной опасности,
31.01.2020

«Умная перчатка» возвращает силу хвата жертвам травм и инсультов,
28.01.2020

Назван легкий способ укрепить здоровье,
20.01.2020

Топ-5 салонов массажа в Киеве по версии Покупон,
15.01.2020

Новости здравоохранения

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Коронавирус атаковал уже более 100 стран, заразились почти 120 000 человек,
11.03.2020

Коронавирус атаковал 79 стран, число жертв приближается к 3200 человек,
04.03.2020

Новый коронавирус атаковал 48 стран мира, число жертв растет,
27.02.2020

Симптомы рака надпочечников

Симптоматика заболевания зависит от того, из какого слоя надпочечников развивается опухоль (коркового или мозгового), является она гормонопродуцирующей или нет, какие гормоны вырабатывает.

Кортикостерома

Самой распространенной опухолью, возникающей из коры надпочечников, является кортикостерома, также называемая глюкостеромой. Ее злокачественные варианты – аденокарцинома и кортикобластома. Новообразование провоцирует выработку гормонов глюкокортикоидов. Вследствие этого у пациентов возникает синдром Иценко-Кушинга. Его симптомы:

• артериальная гипертензия, головная боль;
• слабость, быстрая мышечная утомляемость;
• ожирение по кушингоидному типу – «лунообразное» лицо, отложения жира на спине, животе, груди при относительно худых конечностях;
• раннее половое созревание у детей;
• раннее угасание половой функции у взрослых;
• половая дисфункция – признаки феминизации (увеличение молочных желез, гипоплазия яичек, снижение потенции) у мужчин и вирилизации (оволосение по мужскому типу, гипертрофия клитора, изменение тембра голоса) у женщин;
• растяжки (стрии) на коже живота, бедер.

Кортикоэстерома

Еще одна гормонопродуцирующая злокачественная опухоль – кортикоэстерома. Новообразование вырабатывает женские половые гормоны – эстрогены, способствует развитию эстроген-генитального синдрома. Чаще этот вид рака надпочечников возникает у молодых мужчин и вызывает признаки феминизации. К ним относятся:

• отсутствие роста волос на лице;
• гинекомастия – увеличение молочных желез;
• высокий тембр голоса;
• атрофия яичек и полового члена, снижение потенции;
• ожирение по женскому типу.

Если корткоэстерома развивается у девочек, она приводит к ускоренному половому развитию – быстрому росту, раннему увеличению половых органов и оволосению лобка, преждевременному началу менструаций, влагалищным кровотечениям.

В чистом виде кортикоэстеромы встречаются редко.

Андростерома

Злокачественные андростеромы продуцируют мужские половые гормоны – андрогены. Они характеризуются следующими симптомами:

• У детей:
  • ускоренное физическое и половое развитие;
  • огрубение тембра голоса;
  • угревая сыпь на лице и туловище.
• У женщин:
  • оволосение по мужскому типу;
  • изменение тембра голоса;
  • гипотрофия матки и молочных желез;
  • гипертрофия клитора;
  • уменьшение подкожно-жирового слоя.

У мужчин симптомы андростеромы выражены незначительно, поэтому часто опухоль является случайной находкой.

Альдостерома

Чаще встречаются доброкачественные альдостеромы, но известны и случаи их озлокачествления. Вырабатываемый опухолью гормон альдостерон влияет на минерально-солевой обмен в организме. Его избыток вызывает:

• сердечно-сосудистые симптомы: гипертензию, одышку, аритмии, гипертрофию и последующую дистрофию миокарда;
• почечные симптомы: увеличение частоты мочеиспусканий и объема мочи, частые ночные мочеиспускания, жажду, появление щелочной реакции мочи;
• нервно-мышечные симптомы: мышечную слабость, судороги, нарушения чувствительности.

Неспецифическими симптомами рака надпочечников являются признаки, характерные для всех злокачественных опухолей, особенно ярко проявляющиеся на поздних стадиях заболевания. Это:

• симптомы интоксикации – слабость, вялость, утомляемость;
• анемия и другие изменения в анализах крови;
• кахексия (истощение);
• болевой синдром.

Обращаться к врачу следует при любых симптомах гормональных нарушений, а также признаках, не указывающих явно на какое-либо заболевание. К ним относятся слабость, частые головные боли, стойкое повышение артериального давления, жажда, нарушения мочеиспускания.

Симптомы и признаки феохромоцитомы надпочечников

Основными признаками, которые помогут заподозрить болезнь, считают:

• повышенный уровень артериального давления
• усиленное, учащенное или нерегулярное сердцебиение
• обильное потоотделение без причины
• сильную головную боль
• бледность лица
• одышку.

Более редкими симптомами могут быть:

• тревога, гнетущее ожидание беды
• боль в животе, запоры
• похудение.

Катехоламиновые кризы

Для заболевания характерно внезапное появление симптомов. Эти проявления называют катехоламиновыми кризами. Длительность их составляет от 15 до 20 минут. Приступ может возникать с частотой несколько раз в день или реже, в тяжелых случаях в сутки может быть до 25 кризов. Заканчивается приступ обычно также внезапно, как и возникает. В период между кризами артериальное давление может снижаться до нормы или оставаться высоким.

Возможные пусковые факторы кризов:

• физические нагрузки
• стрессы, нервное перенапряжение
• изменение положения тела
• кишечная перистальтика
• схватки или роды.

Употребление продуктов, богатых тирамином, может также стать триггером криза. Этого биогенного амина много в ферментированных продуктах, например:

• в зрелых сырах
• в сушеном и копченом мясе
• в авокадо, бананах, бобах
• в маринованной рыбе
• в квашеной капусте
• в некоторых сортах пива.

Выброс гормонов могут спровоцировать наркотики (амфетамин, кокаин) и некоторые лекарственные средства:

• сосудосуживающие препараты (деконгестанты)
• ингибиторы моноаминооксидазы
• блокаторы дофаминовых рецепторов
• ингибиторы обратного захвата серотонина
• миорелаксанты
• глюкокортикостероиды.

Компьютерная томография надпочечников

КТ – это наиболее часто используемый метод для диагностики природы образований надпочечников. Связано это, вероятно, не только с возможностями данного метода, но и с относительно МРТ низкой стоимостью исследования и большей оснащенностью лечебно-диагностических учреждений аппаратами КТ, чем МРТ.

Для корректного выполнения КТ надпочечников требуется соблюдение параметров, указанных в табл. 1.

В описании исследования КТ обязательно должны присутствовать следующие характеристики: нативная плотность, размер, контур и структура. Учитывая, что основная цель исследования – это определение природы образования, ключевым показателем из перечисленных четырех является нативная плотность. Стоит отметить, что крайне важна правильная техника определения нативной плотности. Если образование гомогенное, то область интереса (region of interest – ROI) должна занимать около 2/3 образования (рис. 1).

Если образование гетерогенное, то необходимо отдельно провести измерения в местах максимально низкой и высокой плотности.

Раньше считалось, что предикторами злокачественности образования являются его большой размер (более 4 см), нечеткий контур, гетерогенная структура. Однако было показано, что ни размер, ни структура и контур образования в отдельности не обладают достаточной дискриминантной способностью. Так, M.J. Lee и соавт. показали, что при пороговом значении размера образования 3 см специфичность и чувствительность составляют 84 и 79% соответственно в отношении злокачественных образований .

Известно, что большинство аденом (более 70%) имеют высокое внутриклеточное содержание жира, что отражается на КТ низкой нативной плотностью. В то же время метастазы, адренокортикальный рак и феохромоцитома не содержат внутриклеточного жира и их нативная плотность значительно выше. Вопрос заключается в том, при какой плотности мы можем утверждать, что это не злокачественное новообразование, метастаз или феохромоцитома. Если нативная плотность образования составляет 0 Hounsfield Units (HU) или менее, то вероятность того, что это доброкачественная аденома, равна 100% при специфичности 100%, но низкой (47%) чувствительности , которая не может удовлетворить клиницистов. G.W. Boland и соавт. был выполнен метаанализ 10 исследований, по результатам которого было принято, что пороговое значение нативной плотности образования должно составлять 10 HU (специфичность 100%, чувствительность 89%) (рис. 2).

На основании результатов нативной плотности становится понятно, есть ли необходимость в дальнейшем рентгенологическом дообследовании или нет. Так, если нативная плотность образования менее 10 HU, то имеет место доброкачественная аденома надпочечника и в дообследовании с использованием визуализирующих методов нет необходимости. Однако, если плотность образования более 10 HU, это еще не означает, что образование злокачественное, поскольку от 12 до 30% доброкачественных аденом имеют нативную плотность более 10 HU. Но в таких случаях обязательно необходимо исключение феохромоцитомы посредством определения метанефрина и норметанефрина в плазме крови/суточной моче . Таким образом, в случае превышения порогового значения нативной плотности 10 HU для дифференциальной диагностики злокачественных образований надпочечников, феохромоцитомы и аденом с низким содержанием жира необходимо выполнить КТ с контрастным усилением (КУ) либо МРТ.

Компьютерная томография надпочечников с контрастным усилением

Характеристика образований надпочечников с помощью КТ с КУ основана на уникальной физиологической перфузионной особенности аденом. Вне зависимости от содержания внутриклеточного жира для доброкачественных аденом характерно быстрое накопление контраста и быстрое его вымывание. Злокачественные образования и феохромоцитома так же быстро накапливают контраст, но значительно медленнее его вымывают. Различие между аденомами и злокачественными образованиями в вымывании контраста является хорошим и надежным параметром .

Для расчета вымывания контраста должен быть соблюден следующий протокол контрастирования надпочечников , который включает в себя четыре этапа:

I)измерение нативной плотности образования;

II)введение контраста;

Что такое аденома надпочечника?

Аденома надпочечника — доброкачественная опухоль, возникающая в коре надпочечника. Нередко в быту врачи используют термин «аденома» для обозначения всех выявленных опухолей надпочечника, если только в них не подозревается злокачественный процесс. Это не совсем верно, поскольку до проведения полноценного обследования уверенно установить диагноз аденомы надпочечника практически невозможно. Если у пациента в надпочечнике при УЗИ или компьютерной томографии была выявлена никем не ожидаемая опухоль, то для нее рекомендуется использовать специальный термин «инсиденталома» (от слова incidental – случайный), т.е. случайно выявленная опухоль надпочечника. Инсиденталомы могут быть по своему строению аденомами надпочечника, феохромоцитомами, кистами, липомами, миелолипомами, гемангиомами, тератомами, нейрофибромами, раком надпочечника, саркомами, метастазами других опухолей в надпочечник. Именно поэтому при выявлении у пациента опухоли надпочечника врач просто обязан направить пациента в специализированный центр эндокринологии и эндокринной хирургии, где ему проведут тщательное обследование.

Только после тщательного обследования и исключения злокачественной природы опухоли надпочечника правомерно использование термина «аденома надпочечника». В среднем, среди инсиденталом надпочечников преобладают гормонально неактивные аденомы, которые составляют около 98%, адренокортикальный рак встречается не более чем у 1% больных. Инсиденталомы надпочечников могут быть выявлены у каждого 20-го человека на Земле (по другим данным – у каждого 10-го).

Аденома надпочечника может быть гормон-продуцирующей (т.е. вырабатывающей определенные гормоны) и гормонально неактивной (т.е. не вырабатывающей никаких гормональных субстанций). Гормонально-активные аденомы надпочечника делятся на кортикостеромы (вырабатывают кортизол), альдостеромы (вырабатывают альдостерон) и андроген-продуцирующие аденомы или андростеромы (вырабатывают андрогены).

Лечение метастазов надпочечников

Тактику лечения выбирают в зависимости от локализации и характеристик первичной опухоли, степени поражения вторичными очагами надпочечников и других органов, наличия признаков надпочечниковой недостаточности. Основные направления борьбы с заболеванием:

• Системная терапия противоопухолевыми препаратами.
• Удаление надпочечников — адреналэктомия.
• Лучевая терапия.
• Лечение надпочечниковой недостаточности.

Системная терапия противоопухолевыми препаратами

Важно понимать, что метастазы в надпочечниках — это НЕ злокачественная опухоль надпочечников. Диагноз будет звучать, например, как «рак почки с метастазами» или «меланома с метастазами»

Соответственно, очаги в надпочечниках будут состоять из клеток, которые характерны для рака почки или меланомы. Раковые клетки зачастую будут чувствительны к тем же противоопухолевым препаратам, к которым чувствительна первичная опухоль. Врач составляет программу терапии с учетом этого момента. Применяют следующие группы лекарственных средств:

• Химиопрепараты. Это классический метод лечения рака.
• Таргетные препараты. В отличие от химиопрепаратов, которые уничтожают все подряд быстро размножающиеся клетки, таргетные препараты воздействуют на определенные мишени — молекулы, которые необходимы опухолевой ткани для поддержания жизнедеятельности и роста.
• Иммунопрепараты активируют иммунную систему и заставляют её бороться со злокачественной опухолью.

В метастатических очагах могут возникать новые мутации, которые делают их устойчивыми к препаратам. Иногда, для того чтобы назначить правильное лечение, нужно провести молекулярно-генетический анализ, разобраться, какие вещества помогают опухолевым клеткам поддерживать жизнедеятельность, быстро размножаться, избегать атак со стороны иммунной системы. В Международной клинике Медика24 может быть проведен такой анализ и назначено персонализированное лечение.

Адреналэктомия

Операция по удалению надпочечников может быть выполнена не у всех пациентов. Основные показания для хирургического вмешательства:

• Первичная опухоль также может быть удалена, нет признаков локального рецидива.
• Метастазы находятся только в надпочечнике, другие органы не поражены.
• Рак медленно прогрессирует: с момента последнего появления симптомов злокачественной опухоли до обнаружения вторичного очага в надпочечнике прошло не менее года.
• По результатам обследования хирург уверен, что сможет удалить всю злокачественную опухоль.
• Общее состояние здоровья пациента позволяет перенести хирургическое вмешательство.

Зачастую операция может быть выполнена лапароскопически — без разреза, через проколы в брюшной стенке.

Продолжительность жизни после удаления метастаз надпочечников зависит от характеристик первичной опухоли, степени её агрессивности, возраста, общего состояния здоровья больного. Операция помогает продлить жизнь. Так, во время исследования, проведенного в 2012 году, медиана выживаемости (время, через которое в живых остается половина пациентов) среди прооперированных составила больше 3 лет, а среди неоперированных — 6 месяцев

Лучевая терапия

При определенных типах злокачественных опухолей, например, при раке легкого, с метастазами в надпочечниках борются с помощью облучения. Это довольно эффективный метод лечения, но он может негативно повлиять на функцию почек.

Лечение надпочечниковой недостаточности

Когда в организме не хватает гормонов надпочечников, показана заместительная гормональная терапия. Применяют стероидные гормоны, их вводят внутривенно или принимают перорально (через рот). Также при необходимости назначают симптоматическую терапию.

Врачи в  Международной клинике Медика24 имеют большой опыт лечения метастатического рака, в том числе с вовлечением надпочечниковых желез. Даже в случаях, когда опухоли невозможно удалить хирургическим путем и обеспечить ремиссию, не стоит сдаваться. Мы применяем современные препараты, которые помогают продлить жизнь пациента и купировать мучительные симптомы. Свяжитесь с нами, чтобы записаться на консультацию к онкологу.

Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе  Международной клиники Медика24 , кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.

Методы диагностики

Согласно данным современных научных исследований, ни один метод диагностики метастазов рака в надпочечниках не обладает 100% точностью и не может считаться золотым стандартом. Наиболее информативны: компьютерная томография, МРТ и ПЭТ-КТ.

КТ и МРТ позволяют ориентировочно судить о злокачественной природе новообразования по содержанию в нем липидов (жиров). Для доброкачественных опухолей надпочечников характерно высокое содержание липидов, а для злокачественных — низкое. Но это не абсолютно надежный критерий.

Основные признаки злокачественных опухолей надпочечников во время КТ:

• Относительно высокая плотность.
• При введении пациенту контрастного раствора, он задерживается в опухоли.
• Образование более 4 см в диаметре с более высокой вероятностью окажется злокачественной опухолью.
• Рост по результатам контрольного исследования через 6 месяцев.
• Признаки прорастания в соседние ткани.
• Неровные, нечеткие границы.
• Центральный некроз — участок гибели ткани внутри опухоли.

КТ и МРТ лучше всего подходят для диагностики доброкачественных новообразований надпочечников и исключения злокачественного процесса.

ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) — исследование, во время которого в организм вводят слабое радиоактивное вещество (в случае с метастазами в надпочечниках — 18 °F-фтордезоксиглюкозу), которое накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата, и опухолевые очаги на них «подсвечиваются». Для того чтобы точно определить локализацию метастазов, эти изображения накладывают на снимки, полученные с помощью компьютерной томографии. Такое исследование называется ПЭТ-КТ.

Этот метод диагностики не лишен недостатков. Иногда злокачественные опухоли «диагностируют», когда их на самом деле нет, а иногда не обнаруживают имеющиеся. Но в целом у большинства пациентов удается установить правильный диагноз.

Лабораторные анализы

После того как в надпочечниках выявлены опухолевые очаги, нужно убедиться, что это именно метастазы, а не феохромоцитома — гормонально активная первичная опухоль надпочечников. Для этого проводят анализ на свободные метанефрины плазмы крови или фракционированные метанефрины суточной мочи.

Если у пациента имеется двустороннее поражение надпочечников или симптомы надпочечниковой недостаточности, необходимо провести следующие анализы:

• Исследование уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) в утренние часы (07.00–10.00).
• Исследование уровня гормона кортизола.
• Исследование уровня электролитов в крови.
• Если эти анализы не позволяют установить точный диагноз, выполняют тест стимуляции АКТГ.

Какие негативные последствия заболевания

Со стороны кардиальных изменений проявляется нарушение сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, синусовая брадикардия, синусовая тахикардия). Даже без значимого поражения венечных артерий весьма вероятно развитие стенокардии или инфаркта миокарда. Избыток катехоламинов провоцирует усиленное потребление кислорода миокардом, что может стать причиной ишемии миокарда.

Вследствие замедления симпатических рефлексов и уменьшения объемов плазмы, на фоне гипертонии возможно развитие коллапса.

50% пациентов страдают нарушением углеводного обмена, что провоцирует развитее вторичного сахарного диабета. Кроме того, возникает эритроцитоз либо повышение гематокрита.

Одной из встречающихся форм феохромоцитоза являются феохромоцитомы, локализирующиеся в стенке мочевого пузыря. Для клинической картины данного типа опухолей характерно проявление кризов при мочеиспускании, а также гематурия.

Некоторые клинические картины роста феохромоцитом могут сопровождаться развитием гиперкортицизма с гиперсекрецией кортизола и характерными изменениями внешности больных.