Повреждение плечевого сустава

Повязка Дезо

Вне зависимости от метода вправления, после этого на плечо ребенку накладывается иммобилизующая повязка по методу Дезо. Наложение происходит по следующему алгоритму:

1. В подмышечную впадину кладется валик, скрученный из ваты и завернутый в марлю. Поврежденная конечность осторожным движением сгибается в локте и прижимается к груди.
2. Для закрепления руки делается два мотка бинтом через грудную клетку, затем по спине, несколько мотков обязательно делается через подмышечную впадину.
3. Бинт проводится под подмышкой другой руки и по косой на предплечье с поврежденной стороны.
4. Бинт опускается через плечо по спине и заходит за локоть травмированной руки.
5. Фиксирующий материл, проходя под локтем, огибает предплечье и выводится под подмышечной впадиной со стороны второй руки.
6. Бинт ведется со стороны надплечья по поврежденному плечу и огибает надплечье. Туры повторяются по кругу до тех пор, пока плечевой сустав не будет надежно зафиксирован.
7. Концы бинта фиксируются булавкой. В случае если повязку носить предстоит длительное время, концы бинта сшиваются.

Длительность ношения повязки Дезо составляет от 20 до 30 дней. Родители должны следить за тем, чтобы ребенок самостоятельно не снял фиксирующую повязку. Через несколько дней, когда боль полностью пройдет, может показаться, что вывих полностью прошел, и в повязке нет никакого смысла. Но это не так, преждевременное снятие фиксатора приведет к повторной травме.

Хирургическое вмешательство

Не всегда в лечении вывиха плеча у детей удается обойтись консервативными методиками, нередко приходится прибегать к операции. Хирургическое вмешательство может понадобиться, если травма не была своевременно устранена или вывих считается застаревшим. В данном случае методики вправления не дадут никакого результата.

Хирургическое вмешательство необходимо в том случае, когда травма сопровождается осложнениями – повреждением кровеносных сосудов, мягких тканей и нервных окончаний, а также если был диагностирован привычный вывих. Применяемые методики:

• аллоартропластика;
• реконструкция суставов без вскрытия сумки;
• артропластика.

В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины для проведения операций у детей подбираются только малоинвазивные методы, которые характеризуются минимальной травматичностью и отсутствием рисков осложнений. В ходе операции врачи удаляют поврежденные мягкие ткани.

Если травма изначально была врожденной, единственно эффективным методом хирургического вмешательства и полного восстановления подвижности конечности с исключением риска повторных привычных вывихов является установка протеза. После операции плечо фиксируется повязкой, носить которую нужно в течение 3-4 недель.

Почему нельзя?

Вывихи ключицы занимают 3 место после травм плеча и предплечья. Это обусловлено:

• анатомо-морфологическим строением ключичного сочленения (подробнее об анатомии расписано здесь);
• относительно редким полным внутрисуставным смещением концов сочленения.

Поэтому очень часто встречаются подвывихи и вывихо-переломы ключицы.

При вывихе ключицы повреждается одна или несколько связок и суставная сумка, стабилизирующие сочленение. Мягкие ткани могут попасть между суставными костями – осложненный вывих. Попытка вправления без помощи специалиста опасна из-за:

• возможности осложнений состояния;
• сильной боли, требующей профессионального обезболивания;
• попадания мягких тканей в суставную щель;
• возможности разрыва сосудов или ущемления нервов;
• невозможности установления точного диагноза без инструментальной диагностики;
• особенности строения сочленений ключицы и риска рецидива;
• невозможности удержать на месте вправленную кость без иммобилизации конечности.

Даже легкие вывихи, при которых боль проходит через 1-2 суток, без медицинской помощи становятся застарелыми и могут без профессионального вправления привести к тяжелым последствиям.

Особенности анатомического строения плечевого пояса приводят к смещению вправленных костей – ключицы, лопатки. В травматологии существует такое понятие, как «синдром клавиши», при котором кость занимает аномальное положение после того, как на нее прекращают давить, и конгруэнтность сочленения нарушается повторно.

Даже профессиональное консервативное лечение не гарантирует восстановления функции и структуры сустава. Патологические вывихи, обусловленные системными заболеваниями, требуют тщательного обследования, предварительного лечения причины и медицинского сопровождения пациента.

Что такое вывих

Вывих — это смещение суставных поверхностей друг относительно друга, сопровождающееся нарушением конфигурации и функции сустава. Обычно вывих трудно не заметить. В норме кости в суставах находятся в плотном контакте друг с другом. При вывихе кости временно отдаляются друг от друга и занимают новое положение, отличное от анатомической нормы. При этом движение суставных поверхностей и сустава в целом обычно сильно ограничено.

Наиболее часто вывихиваются плечо, предплечье и пальцы. Разновидностью вывиха является подвывих — состояние, когда суставные поверхности смещаются друг относительно друга незначительно и в ряде случаев возможно самопроизвольное вправление.

Строение и функция суставов

Существуют различные типы суставов: блоковидный (коленный, локтевой и между фалангами пальцев), цилиндрический (между лучевой и локтевой костью), седловидный (пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти) и шаровидный (тазобедренный и плечевой).

Сустав состоит минимум из двух суставных поверхностей сочленяющихся костей. Суставные поверхности покрыты особо прочным и гладким хрящом — гиалиновый хрящ. Полость сустава герметично окружена суставной капсулой. Стабильность сустава обеспечивают связки, мышцы и сухожилия, окружающие сустав. Между стабильностью сустава и амплитудой движения существует обратная связь: чем подвижнее сустав, тем меньше его стабильность. Например, плечевой сустав человека характеризуется большой амплитудой движений во всех плоскостях, однако такая подвижность увеличивает вероятность вывиха.

Симптомы и диагностика вывиха

Вывих и подвывих обычно чрезвычайно болезненны. Вывихнутый сустав утрачивает нормальную подвижность и сильно отекает. Если в травму вовлечен нерв, возможны покалывание, прострелы или онемение.

Травматолог может поставить диагноз после обследования. Рутинным и объективным методом диагностики вывиха является рентгенологический снимок.

Факторы риска и причины

Вывихи пальцев — типичная травма волейболистов, происходящая при приеме мяча. Вывихи плеча и предплечья часто становятся результатом падения.

При падении человек обычно выставляет руки вперед. Действующая на руки сила может привести к повреждению мышц, перелому, или вывиху (сопровождается разрывом связок). Если человек перенес вывих, вероятность вывиха в будущем сильно возрастает.

Пациенты с хронической нестабильностью сустава (аномалии развития связок или их слабость в результате предыдущих травм) склонны к привычному вывиху, который может произойти даже без внешнего воздействия.

Профилактика

К сожалению, не существует специфической профилактики вывихов, однако тренированные мышцы уменьшают вероятность их возникновения. В спорте для профилактики вывихов используются специальные защитные приспособления.

Лечение вывихов

Первая помощью при вывихе заключается в иммобилизации конечности. При возможности применяют лед. Вывихнутый сустав должен быть вправлен врачом как можно быстрее.

В зависимости от локализации вывиха и интенсивности болевого синдрома, вправление осуществляется либо под местной анестезией, либо под общим наркозом. После вправления вывиха сустав необходимо иммобилизовать. Например, после вправления плеча рекомендуется иммобилизация на срок 8-10 дней посредством либо гипсовой повязки, либо специальной шины (например medi Arm fix) или бандажа. Затем, чтобы сохранить амплитуду движения, производится постепенная мобилизация сустава (например в бандаже Omomed). Дело в том, что при длительной иммобилизации капсула сустава уменьшается в размерах и сустав становится менее подвижным.

Дифференциальный диагноз

Повреждение акромиально-ключичного сустава

Травмы акромиально-ключичного сустава распространены и часто наблюдаются после падений с велосипеда, во время занятий контактными видами спорта и в результате автомобильных аварий. Акромиально-ключичный сустав расположен в верхней части плеча, где находятся акромион и ключица, которые образуют сустав. Несколько связок окружают этот сустав, и в зависимости от тяжести травмы человек может разорвать одну или все связки. Поврежденные связки приводят к растяжению акромиально-ключичного сустава или нарушению его целостности.

Тендинопатия двуглавой мышцы плеча

Тендинопатия двуглавой мышцы плеча характеризуется поражением длинной головки сухожилия бицепса и является частой причиной боли в плече, связанной с его положением и функцией.

Повреждения ключицы

Хотя переломы ключицы распространены и обычно заживают независимо от
выбранного лечения, возможны осложнения, требующие пристального внимания к этим
травмам. Были предприняты многочисленные попытки разработать схему
классификации переломов ключицы. Наиболее распространенной является система,
созданная Allman, в которой повреждения ключицы делятся на трети:

• Переломы группы I: травмы средней трети.
• Переломы группы II: травмы дистальной трети.
• Переломы группы III: повреждения проксимальной трети.

Повреждения ротаторной манжеты

Повреждения мышц ротаторной манжеты являются частой причиной боли в плече у людей всех возрастных групп. Они представлены спектром заболеваний, начиная от острого обратимого тендинита и заканчивая массивными разрывами с вовлечением надостной, подостной и подлопаточной мышц. Диагноз обычно ставится на основании анамнеза, физического осмотра и результатов инструментальной диагностики.

Вывих плеча

Вывихи плеча могут возникать в результате травматического повреждения или ослабления капсульных связок. Различные состояния могут влиять на стабилизирующие структуры плеча и, таким образом, негативно сказываться на состоянии пациентов с вывихами плеча.

Плечо пловца

Плечо пловца — это термин, используемый для описания проблемы боли в плече у пловцов. Плавание – это необычный вид спорта, в котором плечи и верхние конечности используются для передвижения, причем для максимальной эффективности требуются мобильность плеча выше среднего уровня и большая амплитуда движений. Часто это приводит к нестабильности плечевого сустава.

Народные методы лечения

Сами по себе целебные отвары и настойки из трав не помогут вправить плечо. Народная медицина может применяться только в качестве сопутствующей терапии после снятия повязки с целью устранения боли и воспаления. Отвары и компрессы из натуральных компонентов (если они помогают) использовать предпочтительнее, нежели лекарственные средства. Рекомендованные рецепты:

1. В муку добавить немного уксуса, замесить тесто и приложить его к плечу, сверху зафиксировав бинтом. Держать компресс всю ночь.
2. Свежие листья полыни растолочь до получения консистенции кашицы, выложить на плечо и сверху зафиксировать мокрой тканью или полотенцем. Держать до тех пор, пока ткань не высохнет.
3. Переступень (другое название растения бриония) помогает ускорить процесс выздоровления, устранить боль и в целом оказать благоприятное влияние на суставную ткань. Корень растения необходимо предварительно высушить и натереть на мелкой терке. ½ ч.л. ингредиента залить 0,5 л закипевшей воды и кипятить 15 минут. После приготовления отвар процедить через марлю и оставить его самостоятельно остыть. Отваром смочить бинт и приложить к поврежденному месту на несколько часов.
4. Свежий или печеный лук мелко порезать, 1 часть соединить с 10 частями сахара. Ингредиенты перемешать, и полученную кашицу приложить к травмированному плечу, сверху зафиксировать повязкой. Держать компресс в течение всей ночи.

Если народные методы не дают положительного результата, лучше перейти на медикаментозную терапию, чтобы быстро устранить боль и предупредить воспалительные процессы.

Повреждения вращательной манжеты

К повреждению сухожилий вращательной манжеты могут приводить несколько причин:

• дегенеративные изменения;
• сужение пространства между акромионом и головкой плечевой кости;
• травма;
• хроническая травматизация. 

Дегенеративные изменения связаны с нарушением кровообращения сухожилий вращательной манжеты, процессом старения и износом тканей, а также с качественными изменениями коллагеновых волокон в составе сухожилий. 

Сужение пространства между акромионом и головкой плечевой кости (импинджмент-синдром) возникает на фоне особого строения акромиального отростка или после получения травмы. Сухожилие надостной мышцы, проходящее в данном пространстве, попадает как бы в тиски и постепенно сдавливается.

Характерными травмами являются падение на область плечевого сустава или на вытянутую вперед руку, резкое поднятие тяжести, резкое отведение руки в сторону.

Частые микротравмы области плечевого сустава возникают у людей тяжелого физического труда и бросающих атлетов. К типичным профессиям можно отнести и тех, у кого работа связана с длительным положением руки на уровне 90и выше. Это, к примеру, парикмахеры, стоматологи, электрики, плотники, маляры.

Симптомы разрыва вращательной манжеты.

Небольшие разрывы или частичные повреждения могут проходить бессимптомно. Но чаще всего ведущим признаком является боль. При факте травмы боль возникает резко, а при повторяющихся нагрузках она усиливается постепенно и со временем нарастает. Наибольшая интенсивность боли определяется при отведении руки по дуге от 60 до 120. Периодически боль усиливается ночью и приводит к нарушению сна.

Во время осмотра можно выявить снижение силы мышц травмированной конечности. Болевые ощущения ограничивают объем движений в плечевом суставе и приводят к развитию контрактуры (тугоподвижности).

Консервативное лечение

Частичные повреждения сухожилий вращательной манжеты могут быть со стороны суставной поверхности, со стороны акромиона или внутри сухожилия. Лечение целесообразно начать с консервативных методов. Основная задача – устранить причину возникновения патологического процесса и купировать воспаление. Пациенту необходимо снизить свои физические нагрузки. Врачом назначаются противовоспалительные препараты, физиотерапия, лечебная физкультура. При отсутствии подтверждения полнослойного разрыва возможно введение субакромиально кортикостероидных препаратов с целью обезболивания и уменьшения воспаления.

В последнее время большое внимание уделяется возможности регенерации тканей. Как современный альтернативный метод безоперационного укрепления мягкотканных структур плеча применяется внутрисуставное введение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) в комбинации с ударно-волновой терапией (УВТ)

Консервативное лечение также рассматривается в качестве подготовительного этапа перед хирургическим вмешательством.

Операция 

Полнослойный разрыв может затрагивать как одно сухожилие, так и несколько. Массивные повреждения вращательной манжеты в ряде случаев характеризуются, как невосстановимые и требуют открытых операций с целью пластического замещения дефектов сухожилия или перемещения других мышц в зону разрыва.

 

Биодеградируемые импланты                                                     Титановые импланты

Для основной массы разрывов применяются современные технологии артроскопического шва. Артроскопия выполняется под эндотрахеальным наркозом, который может сочетаться с проводниковой анестезией нервов плечевого сплетения. На операционном столе уже под анестезией пациент укладывается в положение «пляжного кресла». Артроскопическое вмешательство подразумевает выполнение 4-5 проколов по 5мм по периметру плечевого сустава, в который вводится камера и микрохирургические инструменты. С их помощью производится декомпрессия сухожилия, очистка и расширение субаромиального пространства. Шов сухожилия выполняется после установки в головку плечевой кости специальных винтов (якорей) с прикрепленными к ним нерассасывающимися нитями. За счет нитей сухожилия прошиваются и фиксируются в головке плечевой кости.      

Наилучшие результаты оперативного лечения разрыва вращательной манжеты прослеживаются в сроки до 3 месяцев с момента травмы.

Тактика лечения

После внешнего осмотра пациента и изучения результатов инструментальных исследований травматолог делает в область плеча инъекцию анестетика. После обезболивания проводится закрытое вправление сместившихся суставных структур по методу Джанелидзе, Гиппократа или Кохера. В некоторых случаях под местной анестезией не получается устранить вывих из-за сильного ущемления мягких тканей, а также в случае большой давности повреждения. Восстановление подвижности суставов производится под наркозом двумя способами:

• открытым вправлением с использованием фиксирующей спицы;
• открытым вправлением с дальнейшим наложением лавсановых швов.

После вправления плечевой сустав иммобилизуется на 20-30 дней повязкой Дезо. Она фиксирует одновременно плечо и предплечье, обеспечивает удобное положение руки. При ее наложении используется марлевый или гипсовый бинт, а в область подмышечной впадины помещается ватно-марлевый валик.

Повязка Дезо.

Сразу после возвращения костной головки в правильное положение пострадавший перестает испытывать сильные боли, а спустя несколько дней они исчезают вовсе. Поэтому пациент нередко обращаются к травматологу с просьбой снять ограничивающую движения повязку. Врач объясняет, что последствия травмирования еще не устранены — суставная капсула не восстановилась, как и поврежденные нервы, мышцы, связки, кровеносные сосуды.

Период иммобилизации заканчивается только после регенерации синовиальной сумки. Начинается реабилитация пациента, заключающаяся в полном восстановлении всех функций плечевого сустава. Назначаются физиотерапевтические процедуры — электромиостимуляция, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия.

Физиотерапевтическое лечение после вывиха плеча.

В первый же день реабилитации проводятся занятия лечебной физкультурой под контролем врача ЛФК. Это необходимо для предупреждения развития посттравматического остеоартроза, укрепления мышц плечевого пояса.

Упражнения для скорейшего восстановления функций плеча после вывиха.

Длительность восстановительного периода варьируется от нескольких недель для нескольких месяцев в зависимости от тяжести травмы.

1.Вывих плеча и его причины

​Вывих плеча и разрыв акромиально-ключичного сочленения — это два различных вида травм. Попробуем разобраться, в чем же их отличие.

Вывих плеча. При падении или ударе верхняя часть кости предплечья может выскочить из суставной впадины. В отличие от многих суставов в нашем теле (например, локтевого), плечо является невероятно мобильным. Вы можете крутить и поворачивать его почти в любом направлении. Но есть и другая сторона этой особенности. Плечевой сустав, по существу, нестабилен и склонен выскальзывать со своего места. При тяжелых вывихах плеча ткани и нервы вокруг плечевого сустава могут получить повреждения. Если оставить плечо в таком состоянии, это закончится хроническим нарушением устойчивости сустава и даже адинамией (резкая мышечная слабость, сопровождающаяся значительным уменьшением или полным прекращением двигательной активности).

Разрыв акромиально-ключичного сочленения. Несмотря на название, эта травма не влияет напрямую на плечевой сустав. При падении или ударе рвется одна из связок, которая соединяет ключицу и лопатку. Поскольку ключица больше не фиксируется в своем обычном положении, она может изнутри давить на кожу в верхней части плеча. Хотя разрыв сочленения может привести к деформации, люди, со временем, обычно полностью выздоравливают.

Причинами вывиха плеча и разрыва ключичного сочленения могут быть:

• Падение на твердую поверхность.
• Удар в плечо.
• Попытка остановить падение рукой.
• Результат резкого вращения руки (при вывихе плеча).

Виды спорта, связанные с риском получения этих двух видов травм:

• Футбол
• Хоккей
• Альпинизм
• Регби
• Американский футбол
• Лыжный спорт
• Волейбол

Лечение вывиха плеча

После определения диагноза вправление вывиха плеча осуществляется под анестезией. Чем лучше анестезия и глубже релаксация – тем лучше. Будет нанесено меньше повреждений мягким тканям во время вправления.

Когда вывих плечевого сустава вправлен, рука фиксируется в слинге (простая косынка) на несколько недель для обеспечения состояния покоя. Это первый (консервативный) способ лечения вывиха плеча, который приводит к большому количеству рецидивов – более 80%, формированию хронической нестабильности плеча и прогрессированию артроза (износ хрящевой поверхности в результате нестабильного трения в паре головка-лопатка).

Другой вариант лечения вывиха плеча – оперативный. После вправления вывиха через 2-3 дня покоя на косынке рука перестает болеть. Настало время выполнить МРТ. По результатам исследования определяется повреждение суставной губы и сопутствующая патология.

При изолированном повреждении суставной губы, как правило, я выполняю операцию Банкарта, т.е. фиксацию суставной губы с помощью специальных якорей. Допустимая площадь костного дефекта суставной поверхности лопатки не более 10% и объем костного повреждения Хилл-Сакса не более 1 см3 для данной техники операции.

При вывихе плеча с сопутствующим костным повреждением головки плеча и дефицитом костной ткани переднего отдела суставного отростка лопатки более 10% и дефектом Хилл-Сакса более 1 см3 я выполняю операцию костной пластики.  Пример операции Бристоу (Bristow) с артроскопической поддержкой и полностью артроскопическую операцию Латарже (Latаrjet) смотрите в видеороликах ниже, второй ролик озвучен.

Bristow

Latаrjet

Дополнительные материалы

В этой главе две презентации по оперативному лечению вывиха плеча

• Презентация на тему “Артроскопически ассистированная операция Bristow” (62 мб)
• Презентация на тему “Операция артроскопическая Latarjet и 3D печать при вывихе плеча. Новая реальность” (252 мб)

Клиническая картина привычного вывиха плеча

Итак, у вас уже не первый вывих, вы все делали правильно: носили гипс, косынки, слинги, закачивали руку – не помогло. Вывих случается, когда его не ждешь, и иногда во сне.

В клинической картине привычного вывиха плеча преобладает хроническая нестабильность плеча, болевой синдром, страх вывиха плеча под нагрузкой.

В видеоролике представлена картина хронической нестабильности плеча. Головка плечевой кости нестабильна в суставной впадине лопатки, постоянно находится в переднем подвывихе. После релаксации мышц головка плеча свободно вправляется в нормальное положение незначительным усилием, но после прекращения нагрузки самостоятельно вывихивается в порочное положение.
Цель операции – стабилизировать головку в центре суставной впадины лопатки.

Костно-пластическую операцию Latarjet при вывихе плеча с большой потерей костной ткани чаще всего выполняют открытым способом, т.е. через большой операционный разрез. Эта операция достаточно сложна в техническом плане, имеет высокий риск повреждения нервных стволов конечности, поэтому большинство ортопедов предпочитают открытый вариант ее исполнения. В декабре 2003 года известный французский ортопед Laurent Lafosse впервые выполнил эту операцию полностью артроскопической техникой, т.е через небольшие проколы кожи.

С 2013 года, благодаря педагогическим талантам Laurent Lafosse и его ученика Roman Brzoska, и я выполняю операцию Latarjet при вывихе плеча полностью артроскопически.

В видеоролике представлена первая перевязка пациента после операции. Небольшие проколы кожи, малая травматичность, умеренная боль, возможность движения рукой с первых суток после операции являются неоспоримым преимуществом артроскопической техники вмешательства перед стандартным открытым способом.

Первая перевязка поле артроскопической операции Латарже.

36 дней после артроскопической операции Латарже.

После Latаrjet, первая перевязка

После Latаrjet, рентгеновский контроль – положение костного блока идеальное

После Latаrjet, рентгеновский контроль – положение костного блока близко к идеальному

• Повреждение Банкарта
• Операция Латарже
• HAGL-повреждения.